社福軽減添付資料見本第５号様式第平成号年月日補助金交付確定通知書代表者様横浜市長平成年月日第減事業補助金について、平成号で通知しました社会福祉法人による利用者負担軽年月日に報告のありました社会福祉法人による利用者負担軽減事業補助金実績報告書に基づいて審査した結果、次のとおり補助金の額が確定しましたので、通知します。１補助対象事業所の名称２補助対象事業所の所在地３補助決定額合計 (1) 円提出書類の記載に虚偽や重大な過失による誤りがあった場合には、補助金の全部又は一部を取り消すことがあります。 (2) 軽減実施状況等について、必要に応じて書類帳簿等を調査し、又は参考となるべき報告もしくは資料の提出を求めることがあります。 (3) この通知を受理後、速やかに補助要綱第９条に規定する請求書を提出してください。 (4) この補助金は、前号の規定に基づく請求書により交付します。 ※この様式は、適宜修正して使用することができるものとする。軽減実施見込額調兼実績報告書総助成額積算表第２号様式１５施設名Ａ本来受領すべき利用者負担総額（全入所者）項目介護福祉施設サービスＢＡ１項目Ａ３Ａ軽減総額１０％相当額Ｅ全額公費分控除額１％相当額 ※１（Ｂ＜Ｃ）＝0 (実人員数)人（Ａ×0.１） ※２(Ｂ－Ｃ) （Ａ×0.01）Ｆ１／２公費分 ※３(Ｂ-Ｅ)×0.5 ※４(Ｃ-Ｅ)×0.5 ※５(Ｂ<Ｅ)＝0 Ｇ助成額（円）（Ｄ＋Ｆ）Ｈ助成請求額（円）（Ｄ＋Ｆ）Ｂ２ 0 Ｂ３本来受領すべき利用者負担総額（全利用者）Ｂ軽減総額 (実人員数)人Ａ４Ｂ４Ａ５Ｂ５Ａ６Ｂ６Ａ７Ｂ７Ａ８Ｂ８Ａ９Ｂ９Ａ１０Ｂ１０Ａ１１Ｂ１１介護予防短期入所生活介Ａ１２護Ｂ１２訪問介護ＤＢ１（人数）地域密着型介護老人福祉Ａ２施設入所者生活介護（人数）計ＣＣ 10％相当額Ｄ（Ａ×0.1）全額公費分Ｅ（Ｂ-Ｃ）Ｆ控除額１％相当額（Ａ×0.01）１／２公費分 ※６(B4～14-E4～14)×0.5 ※７(B4～14<E4～14）＝0 Ｇ（Ｄ＋Ｆ）助成請求額Ｈ助成請求額（円）（Ｄ＋Ｆ）（人数）通所介護（人数）短期入所生活介護（人数）夜間対応型訪問介護（人数）認知症対応型通所介護（人数）小規模多機能型居宅介護（人数）介護予防訪問介護（人数）介護予防通所介護（人数）（人数）介護予防認知症対応型通Ａ１３所介護Ｂ１３（人数）介護予防小規模多機能型Ａ１４居宅介護Ｂ１４（人数）定期巡回・随時対応型訪Ａ１５問介護看護（人数）Ｂ１５Ａ１６Ｂ１６Ａ１７Ｂ１７複合型サービス（人数）計 I 軽減合計（Ｂ３+Ｂ1７） J施設負担額 ※８（Ｉ-（様式８、９号のＢ２＋様式１０～１２号のＤ２～Ｆ２＋様式１３号、１４号のＣ２、Ｄ２））（表中の※の説明） ※１　軽減総額が10％相当額より小さいときはＤ１～２に「０」を記入する。 ※２　軽減総額が10％相当額より大きいときに使用する計算式 ※３　軽減総額が10％相当額より小さいときに使用する計算式 ※４　軽減総額が10％相当額より大きいときに使用する計算式 ※５　軽減総額が控除額１％相当額より小さいときはＦ１～２に「０」を記入する。 ※６　軽減総額が１％相当額より大きいときに使用する計算式 ※７　軽減総額が控除額１％相当額より小さいときはＦ３～１６に「０」を記入する。 ※８　表中Ｉ軽減総額合計から様式８、９号のＢ２と様式１０～１２号のＤ２～Ｆ２及び様式１３、１４号のＣ２、Ｄ２の合計を引いた額を記入する。 ※この様式は，適宜修正して使用できるものとする。ｋ補助額合計（H３＋H１7）（千円未満切捨て）