平成２７年度
NO.
和光市放課後子ども教室　参加登録申込書
（事務局記入)
■参加児童
ふ り が な
氏
名
住
所 和光市
学校・学年　小学校　年　組
電 話 番 号
■保護者
ふ り が な
氏
（　父　・　母　）
緊急連絡先
名
※携帯電話等連絡がとれる番号をお願いします。
□保育クラブ　※保育クラブに入所している方のみ記入をしてください。
保育クラブ名
保育クラブ　【提出先】生涯学習課・公民館窓口
※ＦＡＸ可（０４８-４６４-７９０１）