和光市放課後子ども教室 参加登録申込書

平成27年度
NO.
和光市放課後子ども教室 参加登録申込書
(事務局記入)
■参加児童
ふ り が な
氏
名
住
所 和光市
学校・学年 小学校 年 組
電 話 番 号
■保護者
ふ り が な
氏
( 父 ・ 母 )
緊急連絡先
名
※携帯電話等連絡がとれる番号をお願いします。
□保育クラブ ※保育クラブに入所している方のみ記入をしてください。
保育クラブ名
保育クラブ 【提出先】生涯学習課・公民館窓口
※FAX可(048-464-7901)