南陵科学アカデミー申込票
FAX番号
0172-88-2232
空欄に記入または○を記入の上、このまま FAX してください。
送
送
信
日
信
付
平成２７年
日
青森県立弘前南高等学校
サイエンス指導部
高橋
先
TEL
宛
学校
性
（ふりがな）
氏
知子
0172-88-2231
学校・ 学年
参加児童・生徒
月
年
別
名
男・女
南陵科学アカデミーの参加を承諾します。
保護者氏名（自署）
保
護
者
住
所
〒
FAX 番号
TEL 番号
保護者の見学を
申込締切
結果は
3/13(金)
希望する・希望しない
先着順で決定します
3/16(月) までに FAX(または電話)で連絡します。

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