名 称 浦添市国民健康保険課嘱託員任用申込書 ★写真添付★ 私は、別紙「浦添市国民健康保険課嘱託員募集案内」に記載されている条件等を了承し、任 用を申し込みます。本申込書に記載した事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 ６ヵ月以内に写した 上半身、脱帽、正面 向き 資 格 ・ 免 許 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 署名 (縦40mm×横30mm) 氏 名 （自筆） 取 得 年 月 日 昭・平 年 月 日 （ﾌﾘｶﾞﾅ) 昭和 〒 平成 電話（携帯）１ 年 月 日 昭・平 年 月 日 勤務条件等について、配慮してほしい事情などはありますか。 （満 歳） 現在、勉強、自己研鑽しているもの 現住所 電話（携帯）２ あなたの特技や趣味など（免許・資格は問いません） 希望職種 ① 国民健康保険ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ ② 診療報酬明細点検嘱託員 ③ 第三者行為等求償事務嘱託員 ④ 国民健康保険税納税指導員 申込みの動機、抱負 あなたは、自分をどのような性格と思いますか 仕事への責任感・協調性は、どのくらいありますか 市民との電話や接客は、笑顔で丁寧に対応する自信はありますか パソコン等の操作は可能ですか あなたは、地方公務員法第16条に規定する失格条項に該当していませんか。 該当しない・該当する 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 学 歴 勤 務 先 職 歴 在 学 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 業 務 内 容 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 地方公務員法第16条（失格条項）のいずれかに該当する人は申込みができません。 (1)成年被後見人又は被保佐人 (2)禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)浦添市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する 政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 申込書記入上の注意事項 1 2 3 4 5 6 7 8 9 必ず申込者本人が記入してください。 記載事項に不正があると浦添市国民健康保険課嘱託員として採用される資格を失うことがあります。 黒のインク又はボールペンを用いて楷書で丁寧に記入してください。 「希望職種」欄は、希望する職種を○で囲んでください。希望職種を重複して申し込むことはできません。 「学歴」欄には、卒業見込みを含めて中学校卒業以降の学歴・学部・学科名及び在学期間を記入してください。 「職歴」欄には、自営、アルバイト等も含めて記入してください。 「資格・免許」欄には、取得見込みを含めて記入してください。 記載欄が不足する場合は、任意の用紙に記載して、この申込書に添付してください。 この申込書は返却しません。 受付印 ※市役所記載欄
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