「国際モダンホスピタルショウ2015」特別企画「第8回こんなものを作ってみました！看護のアイデアde賞」応募用紙 ① 愛称・名称がある場合はその名称応募される作品応募作品の一般名称 ○応募作品の特徴（改善工夫のポイント等）は応募用紙②にお書きください ○応募作品の写真は必ず添付してください貴団体名所　在　地〒（グループの場合、そのグループ名と代表者名）代　表　者ご連絡担当者名所属代表所属／連絡先 TEL FAX E-mail ■入賞作品および応募作品の一部についての内容を公開する予定です。＊作品の展示、招待状・ガイドブック・小冊子への掲載、パネル掲示、 Web等公開の了承可否についてチェックしてください。　⇒　□可　□否＊事務局使用欄受付日審査No. ＊事務局使用欄審査No. 「国際モダンホスピタルショウ2015」特別企画　「第8回こんなものを作ってみました！看護のアイデアde賞」応募用紙 ② 応募される作品名愛称・名称がある場合はその名称応募作品の一般名称作品の使用場所 □病室 □その他院内工夫改善の目的 □生活支援（QOL向上等） □患者参画（情報提供・教育） □医療安全（不安解消・医療廃棄物・感染等） □その他（1つチェックください）（1つチェックください） □手術室 □在宅 □ナースステーションこの作品を開発・工夫したきっかけ・背景作品の特徴・改善工夫のポイント使用した時の利点・利便・有効性 ○使用期間：　年　月～実際の現場での使用状況とその評価 □はい　→ □院内安全委員会　□理事長・院長・副院長 □所属長（看護部長・ステーション所長等） □その他院内安全委員会で事前に検討、または院長・所属長の許可を得て使用していますか □いいえ