横浜市城郷小机地区センター利用許可申請書

第１号様式
横浜市城郷小机地区センター利用許可申請書
第2号様式
横浜市城郷小机地区センター利用許可書兼領収書
平成　年　月　日
(申請先）
指定管理者　株式会社　有隣堂
横浜市城郷小机地区センター館長
平成　年　月日
次のとおり、横浜市城郷小机地区センターの占用利用を許可します。
株式会社　有隣堂　・　横浜市城郷小机地区センター館長
(申請者）
団体名
氏名
電話利用目的
利用年月日平成　年　月　日　（　）
・中会議室　・小会議室　・料理室
次のとおり、占用利用を申請します。
団体名
利用施設
利用目的
利用人数　人
・和室　・工芸室　・音楽室
日曜・祝日
・体育室　{全面・2/3面・1/3面｝
・ 2/3面・ 1/3面)
平日
午前　(９時～１２時）
午後①(１２時～１５時）
午後②(１５時～１８時）
夜間　(１８時～２１時）
利用施設
・体育室　(全面
平日
利用年月日平成　年　月　日　（　）
・中会議室　・小会議室　・料理室
・和室　・工芸室　・音楽室
午後②(１５時～１７時）
・午前　(９時～１２時）
・午後①(１２時～１５時）
利用時間・午後②(１５時～１８時）
・夜間　(１８時～２１時）
日曜・祝日
・午後②（15時～17時）
料理室・午前(9時～13時)・午後(13時～17時)・夜間(17時～21時)
・カラオケ・ピアノ・譜面台　台・CDデッキ・オーデイオ
料理室（平日）・午前(9時～13)時・午後(13時～17時)・夜間（17時～21時）
該当する
・カラオケ・ピアノ・譜面台台・CDデッキ・オーディオ
・ワイヤレスマイク・ビンマイク・マーカー　・延長コード
ものに◯
・プロジェクター・スクリーン・フットサルゴール・電動バスケゴール
利用物品
利用物品・プロジェクター・スクリーン・フットサルゴール・電動バスケゴール
に該当す・マット・バレー支柱ネット・バドミントン支柱ネット
る物に○ ・更衣室　男　女　・シャワー室　・ロッカー　・茶器一式
・マット・バレー支柱ネット・バドミントン支柱ネット
・茶道具(和室）・鏡　・衝立　・ミシン　・キーボード
・更衣室　男　女　・シャワー室　・ロッカー　・茶器一式
・その他（　）
・茶道具(和室）・鏡　・衝立　・ミシン　・キーボード
・その他（　）
当館HP上の施設予約状況に団体名の公開・希望する・希望しない
備
考
・ワイヤレスマイク・ビンマイク・マーカー・延長コード
料
金
円
受
付
館
長
入力
㊞
*この利用許可書兼領収書は当日必ずご持参ください。
確認後お部屋へご案内させていただきます。
※ 記入された個人情報は、当館からの連絡のみに利用します。
確認
利用料金利用料金　\
領収書正に上記利用料金領収いたしました。　領収印　*キャンセルの場合は、７日前までにご連絡の上領収書をご返却ください。
ＰＣＷチェック
料金を返却いたします。　（７日前；　１週間前の同じ曜日）
Tel: 045-472-1331
Fax: 045-472-1332

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