在籍者用・申込用紙 - Signalysis

臨床工学コース
在籍者用申し込み控え
日本臨床工学技士教育施設協議会主催
統一模擬試験申込書（在籍者用）
学籍番号： .
日本臨床工学技士教育施設協議会主催
統一模擬試験
受験料預り証
(仮受験票)
私は、下記の通り受験料を添えて、平成 26 年度の
学籍番号： .
日本臨床工学技士教育施設協議会主催統一模擬試
験に申し込みます。
氏名： .
第 1 回と第 2 回は、在籍者は全員受験です。
第３回を受験しない場合は、申込は不要です。第 1 回と第 2 回は、在籍者は全員受験です。
氏名： .
第３回を受験しない場合は、申込は不要です。 □ 場所：419 教室集合：午前８時３０分
第 1 回実施日：平成２６年１１月２８日（金曜日）
学籍番号： .
支払額
1000 円をお支払い下さい。
□ 場所：613A 教室集合：午前８時３０分
第２回実施日：平成２７年１月９日（金曜日）
氏名： .
□ 場所：教室未定集合：午前８時３０分
提出先（担当）: 小林郁夫
第３回実施日：平成２７年１月３０日（金曜日）
申込期限：平成 26 年 10 月 31 日（金） 12:00
正式な協議会発行の受験票・領収書は、当日配布します。
学籍番号と氏名は、３カ所に記入し、証紙を貼っ
証紙貼付欄
（\1,000-）
てから申込みして下さい。
※ 当日中の解答の配布は行いません。
※ 当日は一旦問題冊子も回収します。回収した問題冊子は、
後日解答配布時に、解答と一緒にお渡ししますので、問題
冊子にも氏名を記載して下さい。
※ 詳細は、問題冊子表紙の指示に従って下さい。
※ HB の鉛筆ときれいな消しゴムを忘れず持参して下
さい。
※ 担当者の受付印がない預り証は無効です。
この用紙は、帝京平成大学の在籍者専用です。
担当者受付印

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