外科の立場から 大阪大学大学院消化器外科 はじめに 土 岐 祐一郎 は全く差はない． 食道表在癌の治療方法には内視鏡切除，手術， 食道表在癌の壁深達度診断は肉眼形態，超音波， 化学放射線療法と多くの選択肢があり，日常診療 また最近では真皮乳頭の血管構築（IPCL）など内 で最も頭を悩ませる問題である．リンパ節転移診 視鏡が中心であり，内科的検討事項としてここで 断は重要なポイントで CT や PET の画像診断の は詳細には触れないが，熟達した内科医によれば 発達により精度を増したが同時にその限界も熟知 深達度亜分類を80％以上の精度で診断することが しなければならない．また治療では stage I に対す 可能である．一方，深達度亜分類とリンパ節転移 る化学放射線療法，リンパ節転移陽性例に対する の関係は過去の手術の膨大かつ詳細な病理学的検 補助化学療法など臨床試験の結果を知った上で適 討よりデータが示されている．近年，化学放射線 切な治療法を提示することになるであろう． 療法や内視鏡切除が行われるようになり，壁深達 度やリンパ節転移の病理学的検討が困難になって 食道表在癌の診断 おり，全ての症例が手術療法にて治療されていた 食道表在癌の治療はリンパ節転移の有無により 過去のデータは貴重なもので我が国が世界に誇る 大きく異なってくる．リンパ節転移がなければ， べきものである．食道疾患研究会によると表の如 内視鏡切除や化学放射線療法を選択することが可 く EP：0％，LPM：3.3％，MM：12.2％，SM1： 能になるが，リンパ節転移があればリンパ節郭清 26.5％，SM2：35.8％，SM3：45.9％と報告されて を伴う手術が最も根治しうる治療方法となる． いる1）（図1）．このような手術切除標本の解析に 従って，治療を念頭に置いた場合，食道表在癌の 基づきガイドライン2）ではリンパ節転移頻度の極 診断の目的とはリンパ節転移診断に他ならない． めて低い EP，LPM を内視鏡切除の絶対適応と 深達度診断もリンパ節転移の可能性を示唆しうる し，MM，SM1を相対的適応としている． という意味において意義があり，例えば手術をす 一般にリンパ節転移の診断には5mm もしくは るのであれば T1a（M）も T1b（SM）も技術的に 10mm という診断基準が用いられるが，10mm で 図 1 食道表在癌の深達度亜分類とリンパ節転移頻度 Sur ge r y1 9 9 8 ；1 2 3 ：4 3 2 9 . より引用 23 食 道 ２ 外科の立場から 図 2 食道癌における壁深達度と PET陽性率との関係 （大阪大学消化器外科） は偽陰性が多くなり，5mm では偽陽性が多くな が多い．また，PET はリンパ節転移の診断に有用 3） る．10mm で正診率72％ というのがよく用いられ であると言われているが，CT や EUS に比べて感 る．転移リンパ節の大きさは原発巣大きさとある 度は高くないが特異度が高いという特性があるの 程度相関するので表在癌のリンパ節転移巣はその で CT と組み合わせてかなり有用な診断方法と 大部分が5mm 以下である．従って表在癌では進行 なっている．最 近 の MDCT の 発 達 に よ り5mm 癌よりさらにリンパ節転移の診断精度は悪くな 以上のリンパ節はほぼ確実に CT で検出できるよ る．上述の報告では手術標本より SM 癌全体で組 うになった．そこで5∼10mm の微妙な大きさのリ 織学的転移陽性率は38.9％であるが，一方，本邦の ンパ節が存在するときに PET でこれが転移かど 別の論文では術前診断 stage I（cT1N0M0）の手術 うかを見極めるという使い方がされている．しか 症例において組織学リンパ節転移が33％の症例に し，PET における検出能は癌巣の大きさに強く依 4） 存在したという報告もある ．両者の数字の差が 存するので4mm 以下の癌巣では検出力が悪くな 僅 か6％弱 で あ る と い う こ と は，術 前 の CT や る．残念ながら表在癌において PET 陽性のリン EUS などの形態学的診断によるリンパ節転移診 パ節転移が見られることはまだ多くない．一方 断が表在癌においては殆ど無力であることを示し 我々の検討では同じ SM 癌でも原発巣が PET 陽 ている． 性の症例の方が組織学的リンパ節転移の可能性が 近年 PET（Positron emission tomography）が術 高い，つまり PET 陽性の SM 癌では画像検査上 前診断に幅広く用いられるようになったが，表在 検出できないリンパ節転移を含んでいる可能性が 癌における PET 検査の意義は確立されていな 高いという傾向にあった． い． 我々の検討では食道癌では T2以深になるとほ 食道癌は同じ消化管癌でも胃癌や大腸癌よりリ ぼ100％の陽性率であるが，表在癌では SM1まで ンパ節転移しやすいことが知られている．SM 浸 は陰性が多く，SM2，SM3になると半数程度の症 潤癌における組織学的リンパ節転移の頻度は胃癌 例で陽性（SUVmax2.5以上）になっていた（図2）． では約20％（分化型15.6％，未分化型20.8％） ，大腸 大腸ではポリープ癌でもしばしば陽性になるが食 癌では約10％（結腸癌9.1％，直腸癌11.1％）と報告 道では大きく異なる点である．これは PET が深 されており，食道 SM 癌（38.9％）より遙かに少な 達よりも腫瘍量に依存するためで，食道表在癌で い．また，ガイドラインにおける ESD，EMR 後の も肉眼型では潰瘍型より隆起型が陽性になること 追加切除の適応は，SM 浸潤距離が食道癌で200 24 2009年（平成21年）度前期日本消化器外科学会教育集会 図 3 食道癌治療アルゴリズム （食道癌診療・治療ガイドライン 2 0 0 7 ） µm，胃癌で500µm，大腸癌では1000µm 以上とさ 実地臨床ではかなり浸透しつつある．リンパ節郭 れており，食道癌が浸潤距離に比してリンパ節転 清については劣らないという報告も多く，cT3以 移の危険が高いことが伺える．食道癌がリンパ節 深や術前治療症例でなければ熟練した術者によれ 転移しやすい理由は解明されていないが，粘膜固 ば開胸術に近い成績が得られると期待される．一 有層や粘膜下層のリンパ流が発達していることが 方，2領域郭清か 3 領域郭清かという問題について その理由と考えられている．また，最近では同じ は，我が国多くの食道癌手術の high volume cen- 食道表在癌でも組織型で扁平上皮癌のほうが腺癌 ter では 3 領域郭清が行われているが，十分なパ より転移しやすいと報告されており，組織型によ ワーを持ったランダム化比較試験が存在しないの り転移頻度が異なるとすればその生物学的特性の でどちらを標準的術式とすべきか現時点では確定 解明も含めて非常に興味深いテーマである． 的なことはいえない．下部食道の表在癌について は 2 領域郭清で十分ではないかという後方視解析 食道表在癌の治療∼外科療法を中心 もあるが，これも推測にとどまっている．ガイ に∼ ドラインで は 反 回 神 経 周 囲 リ ン パ 節 を 上 縦 隔 リンパ節転移陰性（cT1N0M0：stage I） （＃106R）から頚部（＃101）まで郭清することを EP，LPM（絶対適応） ，MM，SM1（相対適応） 推奨しており，鎖骨上リンパ節に関しては判断を では内視鏡切除が優先されるので，その詳細な適 避けている．結局このあたりまでが我が国での平 応基準，さらに追加治療の適応や方法については 均的な意見と言うことができよう．stage I の手術 内科的治療の項を参照されたい． 成績は 5 年生存率では少し古いデータになるが全 国 登 録 で は64.5％5）と い う の が あ り，他 に は ガイドライン2007年度版によると内視鏡切除適 78％4），75％という報告も見られる． 応外の stage I に対しては外科手術が標準治療と 記載されている（図3） ．術式については食道表在 補助療法に関しては JCOG92046）（図4）の報告 癌のリンパ節転移頻度はかなり高く，転移の範囲 に基づき，切除標本の組織学的検討でリンパ節転 も進行癌と変わらないことより，表在癌であるが 移があれば stage IIB になるので術後補助化学療 故に縮小手術が許されるという根拠は薄い．従っ 法を行うことが推奨される．補助化学療法のプロ て食道抜去術や左開胸による手術はリンパ節郭清 ト コ ー ル は CDDP80mg!m2（day 1） ，5-FU 800 の点から不十分であろう．胸腔鏡手術はガイドラ mg!m2!day（days 1∼5）を2コースである．この インでは，臨床研究の段階であるとされているが 試験においては組織学的リンパ節転移陽性症例で 25 食 道 ２ 外科の立場から 図 4 J COG（J a pa nCl i ni c a lOnc o l o gi c a lGr o up）による臨床試験 ・J COG9 2 0 4 ：食道癌術後化学療法（CDDP＋ 5 FU）の無作為化比較試験（第 I I I相） ・J COG9 7 0 8 ：St a geI （T1 N0 M0 ）食道癌に対する放射線と抗癌剤（CDDP/ 5 FU）同時併用療法の第 I I相試験 ・J COG9 9 0 6 ：St a geI I ，I I I進行食道がんに対する放射線化学療法同時併用療法の第 I I相臨床試験 ・J COG9 9 0 7 ：臨床病期 I I期および I I I期胸部食道癌に対する 5 Fu＋シスプラチン術前補助化学療法と術後補助化学療 法のランダム化比較試験 ・J COG0 5 0 2 ：臨床病期 I （c l i ni c a l T1 N0 M0 ）食道癌に対する食道切除術と化学放射線療法同時併用療法（CDDP＋ 5 FU＋ RT）のランダム化比較試験 図5 J COG9 7 0 8 c T1 N0 M0に対する化学放射線療法の治療成績 （J COG食道グループ資料より転載） は術後化学療法の有無で 5 年無再発生存率が52％ （リンパ節 7 例，遠隔 6 例） ，内＋外 1 例であり， vs 38％（p＝0.041）と術後化療で再発が少ない傾 6 例に食道切除再建術が行われている．生存率を 向があるのに対し，組織学的リンパ節転移陰性症 見る限り上述の手術成績と比べても殆ど遜色がな 例では 5 年無再発生存率が両群とも約80％と良好 い．食道温存が 9 割以上の症例で可能であったと で差を認めていない． いうことを考えると十分に治療選択肢の一つとし 外科手術困難な場合は化学放射線療法が次善の て考慮すべきものであると考える． 策となる．Stage I に対する化学放射線療法につい Stage I に対する化学放射線療法の更なる発展 ては JCOG9708の第二相試験の結果が最も信頼で を考えた場合問題となるのは，照射野と晩期障害 きる成績であろう．プロトコールは CDDP 70mg! の問題であろう．JCOG9708では腫瘍近傍のみの m2 （day 1），5-FU 700mg!m2 !day（days 1∼4） 照射野を設定しているが，表在癌におけるリンパ combined with 30 Gy radiotherapy（2Gy!day，5 節転移の頻度とその範囲を考えると stage I にお days! week，days 1∼21）を2コース行っている． いても予防的な 3 領域にまたがる照射野を設定し 照射野は腫瘍上下から3cm で予防的照射野は設 た方がリンパ節転移制御の可能性は高くなると思 定していない．解析対象は72例でプロトコール完 われる．実際国立がんセンターでは stage I に対 遂率は97％，CR 率は87.5％，2年生存率は93.1％， し，広範な照射野を用いることにより従来の照射 4年生存率は80.5％であった（図5） ．半数の36例に 野に比べてリンパ節転移再発が5!56例から1!76例 再発がみられ，うち16例は内視鏡治療可能であっ に減少したという報告がある．しかし照射野を広 たが，内視鏡治療の対象とならないものが20例 げた結果，胸水，心嚢液や心筋障害といった重篤 あった．20例は照射野内が 6 例，照射野外が13例 な Grade 3以上の晩期障害が0∼2％から5∼7％に 26 2009年（平成21年）度前期日本消化器外科学会教育集会 増えていた．元々予後良好な stage I 食道癌に対し 法が標準的治療であるといわざるを得ない． て重篤な後遺症は受け入れられにくいと考えら 遠隔転移陽性（cT1NxM1：stage IV） 表在癌における遠隔転移（M1）は比較的まれで れ，現段階では予防的照射野を広げるというのは ある．M1はガイドライン上は切除不能で化学療法 推奨されない． こ の よ う な 背 景 に 基 づ い て 現 在 JCOG で は とされているが，M1lym 特に鎖骨上リンパ節や腹 stage I 食道癌を対象として手術 vs 化学放射線療 腔動脈根部に関しては通常の郭清範囲に含めるこ 法のランダム化比較試験（JCOG0502）が行われお とができるので我が国では手術対象とすることが り，その進行が注目を浴びている．この試験では 多い．全国登録によると M1a（Ut の頚部リンパ ランダム化試験に参加する症例だけではなく，ラ 節，Lt の腹腔動脈リンパ節）の約半数，M1b（そ ンダム化試験に参加しない症例（この場合患者自 の他遠隔転移）の約1!3は外科切除を受けている． 身が治療法を選択する）も前向き観察として登録 最近では転移部位よりも転移個数のほうが予後に するという方法をとっている．実際の登録ではラ 与える影響が大きいとする論文が多く，転移個数 ンダム化割り付けに参加する症例は少なく，非ラ が少なければ M1lym であっても手術の対象にな ンダム化部分として登録される症例が圧倒的に多 るであろう．この場合，stage II，III の JCOG9907 い．面白いことに非ランダム化部分では手術と化 のデータに基づいて術前化学療法を行った方がよ 学放射線療法の症例数が拮抗している．推測する いと考えられる．しかしながら，血行性，播種性 に患者の選択基準は予後や QOL など様々であ 転移や腹部大動脈周囲リンパ節転移に対しては予 り，我々外科医の及ばない部分も多いということ 後は不良であり通常は手術をすべきではないと思 であろう．この試験の結果がどのようになろうと われる． 道 ２ どちらを選択する患者も当分は無くならないと思 おわりに われる． リンパ節転移陽性（cT1N1M0：stage IIB） 食道表在癌には多くの治療選択肢があるが，治 この stage ではガイドライン上は手術が推奨さ 療方針を最終決定するのは患者であり，医師の役 れる．上述の JOCG9204は組織学的リンパ節転移 割はその判断に必要な情報を正確に提供すること 陽性症例において補助療法なしに対する術後補助 である．外科医は手術へ内科医は内視鏡切除や化 化学療法の有用性を示しており，現時点での標準 学放射線療法へそれぞれが自分の得意な治療へ誘 的 治 療 と 考 え ら れ る．さ ら に そ の 後 行 わ れ た 導しがちであるが，自分は本当に中立的な立場 JCOG9907では同じ CDDP＋5Fu のプロトコール か？自分の親ならどうするか？常に自問自答しな で術前化学療法と術後化学療法を比較し，overall がら患者と相対しなければならない．また一般に survival に お い て 5 生 率60％vs 42％と 術 前 化 学 高齢者は治癒率が悪くても QOL の優れた治療 療法が優っていた．今後は stage II，III において を，若齢者は1％でも生存率の高い治療を選択する は術前化学療法が主流になってゆくと思われる． 傾向にある．その価値観を否定することを医師は 化 学 放 射 線 療 法 に つ い て は JCOG9906に て 許されない．食道表在癌の治療選択とは，豊富な stage II，III の根治的化学放射線療法の第二相試 知識，自分の技術への信頼，患者に対する敬意な 験が行われている．CR 率は68％であるが，5年生 ど医師としての資質が最大限に問われる場面であ 存 率 は37％と 同 じ stage II，III を 対 象 と し た る． JCOG9907の術前化学療法群とはかなりの開きが ある．化学放射線療法は今後積極的にサルベージ 文 献 手術を導入することにより予後は改善すると思わ 1）Kodama M, Kakegawa T：Treatment of su- れるが，現時点ではこの stage では手術＋補助療 perficial cancer of the esophagus ： a sum- 27 食 外科の立場から mary of responses to a questionnaire on su- with three-field lymph node dissection. Eur J perficial cancer of the esophagus in Japan. Cardiothorac Surg 20：1089―94, 2001 5）The Japanese Society for Esophageal Dis- Surgery 123：432―9, 1998 2）日本食道学会編 イン2007年 4 月版 eases：Comprehensive Registry of Esopha- 食道癌診断・治療ガイドラ geal Cancer in Japan（1998, 1999）and Long- 金原出版，東京 term Results of Esophagectomy in Japan 3）Nishimaki T, Tanaka O, Ando N et al ： （1988-1997）3rd Edition. Evaluation of the accuracy of preoperative staging in thoracic esophageal cancer. Ann 6）Ando N, Iizuka T, Ide H et al：Surgery plus Thorac Surg 68：2059―64, 1999 chemotherapy compared with surgery alone 4）Igaki H, Kato H, Tachimori Y et al：Clinico- for localized squamous cell carcinoma of the pathologic characteristics and survival of pa- thoracic esophagus：a Japan Clinical Oncol- tients with clinical Stage I squamous cell car- ogy Group Study―JCOG9204. J Clin Oncol cinomas of the thoracic esophagus treated 21：4592―6, 2003 28
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