［特集］循環動態のアセスメントと輸液指示・管理 心不全（右心不全・左心不全）のアセスメント と重症度評価を輸液管理にどう活かす？ ここは押さえておこう 肺うっ血があり心拍出量が正常な場合には，利尿薬，血管拡張薬 を，肺うっ血があり心拍出量が低下している場合には，強心薬，血管拡張薬を，肺うっ血がな く心拍出量が低下している場合には，輸液，強心薬を投与します。 原田竜三 東京医療保健大学 医療保健学部 看護学科 講師 心不全の原因と分類 （肺胞性肺水腫） 。症状には，心拍出量の低下によ 心不全は，疾患名ではなくさまざまな疾患が るものと肺うっ血によるものがあります（表２） 。 原因（表１）の病態で，心臓のポンプ機能が低 検査所見として，心電図では虚血性変化（ST-T 下し，全身の各組織まで必要量の血液を供給で 異常，異常Ｑ波） ，頻脈性あるいは徐脈性不整 きなくなる状態です。心臓のポンプ機能が低下 脈（心房粗細動，洞不全，房室ブロック）や左室 すると，血圧や血液循環を保つために，交感神 肥大などが見られます。胸部Ｘ線検査では，心 経，RAA（レニン・アンジオテンシン・アルド 拡大（心胸郭比の増大） ，肺うっ血（肺水腫） ，バ ステロン）系の活性化による代償機構が働きま タフライ像（蝶の羽状に広がる陰影） ，カーリー す。急激に悪化する場合を急性心不全，慢性的 線（肺門から末梢にかけて横走する線状影） ，胸 に徐々に進行する場合を慢性心不全と言います。 水の所見が認められます（図２） 。左心不全で 急性心不全は代償機構が間に合わない場合， は，肺うっ血により下肺野よりも上肺野の血管 慢性心不全は代償機構の働きが徐々に低下する 影が強くなります。バタフライ像やカーリー線 ことによって起こります。左心のポンプ機能の は，肺水腫の進行例で見られます。脳性ナトリ 低下により起こる心不全を左心不全，右心のポ ウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide： ンプ機能の低下により起こる心不全を右心不全， BNP）は心室から分泌される循環調節ホルモン 両者が合併した心不全を両心不全と言います で，心室の負荷により血中濃度が上昇します。 （図１）。また，心室の収縮が悪くなった状態を 血液ガス検査では，肺うっ血によるガス交換障 収縮不全，心室の拡がりが悪くなった状態を拡 害のため低酸素血症が認められます。心エコー 張不全と言います。 検査では，心房・心室径，大動脈径，左室壁厚， 心不全の病態 12 進行すると，肺胞内に体液の漏出が起こります 左室壁運動，左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF） ，弁膜症の有無と程度な 左心不全 どを評価します。LVEF50％未満で起こってい 左心不全は，左室の心拍出量の低下と左室充 る心不全は収縮不全，LVEF50％以上で起こっ 満圧の上昇により起こります。左室充満圧の上 ている心不全は拡張不全と評価されます。 昇により左房と肺静脈圧の上昇が起こり，さら 右心不全 に肺毛細血管圧の上昇により肺胞周囲の間質の 右心不全は，還流が滞るため，体静脈と腹部 浮腫が生じます（間質性肺水腫） 。さらに病態が 諸臓器のうっ血が起こります。右心不全が単独 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 表１：心不全の原因疾患 図１：左心不全と右心不全 ●虚血性心疾患 ●高血圧 ●心筋症：遺伝性，後天性を含む 肥大型心筋症（HCM） ，拡張型心筋症（DCM） ， 拘束型心筋症（RCM） ，不整脈原性右室心筋 症（ARVC） ，緻密化障害等分類不能群（心筋 炎，産褥心筋症，たこつぼ心筋症等も含む） 以下，全身疾患や外的因子との関係が強い心筋症 浸潤性疾患：サルコイドーシス，アミロイドーシス， ヘモクロマトーシス，免疫・結合組織疾患 内分泌・代謝疾患：糖尿病，甲状腺機能異常，クッ シング症候群，副腎不全，成長ホルモン過剰分泌 （下 垂 体 性 巨 人 症，先 端 肥 大 症），褐 色 細 胞 腫， Fabry病，ヘモクロマトーシス，Pompe病，Hurler 症候群，Hunter症候群等 栄養障害：ビタミンB1（脚気心） ，カルニチン，セ レニウム等の欠乏症 薬剤： β遮断薬，カルシウム拮抗薬，抗不整脈薬， 心毒性のある薬剤（ドキソルビシン，トラスツズ マブ等） 化学物質：アルコール，コカイン，水銀，コバルト， 砒素等 その他：シャーガス病，HIV感染症 ●弁膜症 ●先天性心疾患：心房中隔欠損，心室中隔欠損等 ●不整脈：心房細動，心房頻拍，心室頻拍等頻拍誘発性 完全房室ブロック等徐脈誘発性 ●心膜疾患：収縮性心膜炎，心タンポナーデ等 ●肺動脈性肺高血圧症 左心不全 循環器病の診断と治療に関するガイドライン，慢性心不全治療ガイドライン （2010年改訂版） http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf（2014年10月閲覧） 頭部・上肢 肺うっ血 が見られ，また，肺血管影は弱く，右房の拡大 が見られます。心エコー検査では，肺動脈・右 体幹・下肢 右心不全 頭部・上肢 右心拍出量低下 右房うっ血 体幹・下肢 黒澤博身総監修：見えるスーパービジュアル循環器疾患，P.167，成美堂出版，2014. 図２：心不全の胸部Ｘ線所見 上肺野血管陰影 カーリーＡ線 肺水腫 カーリーＣ線 葉間胸水 心拡大 肺動脈圧，心嚢液貯留を確認します。 心不全の重症度の評価として，NYHA分類， ポンプ機能低下 体静脈うっ血 室・右房・下大静脈の拡大，三尖弁逆流の有無， 心不全の重症度評価 ポンプ機能低下 循環血量不足 とが多く，つまり両心不全の状態が多いです。 ものがあります（表２） 。胸部Ｘ線検査で胸水 肺うっ血 左房圧上昇 で生じることはまれで，左心不全から起こるこ 症状として体静脈と腹部諸臓器のうっ血による 左心拍出量低下 カーリー Ｂ線 胸水 黒澤博身総監修：見えるスーパービジュアル循環器疾患，P.170，成美堂出版，2014. キリップの分類，フォレスター分類，Nohria- sociation：NYHA）による心機能分類で，患者 Stevenson分類，クリニカルシナリオがあります。 の運動耐容能を日常生活活動における自覚症状 NYHA分類（表３） ニューヨーク心臓協会（New York Heart As （動悸，息切れ，易疲労性）の有無，程度によ り分類されます。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 13 表２：左心不全と右心不全の症状 左心不全 右心不全 心拍出量の低下による症状 全身倦怠感，易疲労感，動悸，血圧低下，頻脈，冷汗，四肢冷感，チアノー ゼ，乏尿，意識レベル低下，チェーンストークス呼吸，睡眠時無呼吸 肺うっ血による症状 呼吸困難，息切れ，喘鳴，頻呼吸，咳，起座呼吸，発作性夜間呼吸困難， ピンク色泡沫状痰，断続性ラ音，連続性ラ音， Ⅲ音・Ⅳ音の聴取 体静脈のうっ血による症状 体重増加，浮腫，頸静脈怒張 腹部諸臓器のうっ血による症状 右季肋部痛，食欲不振，悪心・嘔吐，腹部膨満感， 腹水，胸水，肝腫大，黄疸 表３：NYHA分類 心疾患はあるが，身体活動制限は必要ない 状態。日常生活では症状なし。 Ⅱ度 軽症 軽度の日常生活制限を伴う状態。普通の身 体活動で症状が現れる。 Ⅲ度 中等症∼ 日常生活が大きく制限される状態。ちょっ 重症 とした身体活動で症状が出現する。 Ⅳ度 難治性 安静時にも症状が出る。 （Ｌ/分/ｍ ） 心係数 Ⅰ度 無症候性 図３：フォレスター分類 ２ 2.2 （Cl） The criteria committee of the New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels：nomenclature and criteria for diagnosis 6th ed. Boston：Little, Brown 1964. 表４：キリップの分類 Ⅰ群 心不全徴候なし。 Ⅱ群 軽症∼中等症の心不全。ラ音聴取域が全肺野の50％ 未満。Ⅲ音聴取。 Ⅲ群 重症心不全 肺水腫。ラ音聴取域が全肺野の50％以上。 Ⅳ群 心原性ショック。 Killip T 3rd, et al. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967：20 457-64. Ⅱ型 肺うっ血（＋） 心拍出量正常 治療：利尿薬 血管拡張薬 Ⅲ型 肺うっ血（−） 心拍出量低下 治療：輸液 強心薬 房室ペーシング Ⅳ型 肺うっ血（＋） 心拍出量低下 治療：強心薬 血管拡張薬 IABP，PCPS 18 （mmHg） 肺動脈楔入圧（PCWP） Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, et al. Medical therapy of Acute Myocardial infarction by application of hemodynamic subsets（f irst of two parts）. N Engl J Med. 1976 295：1356-62. えている場合は心拍出量が保たれている状態， 以下の場合は心拍出量が減少している状態とな ります。肺動脈楔入圧の区切りは18mmHgで， キリップの分類（表４） 18mmHg未満を肺うっ血なし，18mmHg以上を 心不全の重症度を胸部の身体所見（聴診）か 肺うっ血ありとします。心拍出量正常で肺うっ ら評価する方法です。 血がない状態をフォレスターⅠ型，心拍出量は フォレスター分類（図３） 正常で肺うっ血がある状態をフォレスターⅡ フォレスター分類は，スワンガンツカテーテ 型，心拍出量が低下している状態で肺うっ血は ルを挿入し，心係数と肺動脈楔入圧を測定する ない状態をフォレスターⅢ型，心拍出量が低下 ことによって分類されます。心係数は， 「心拍 し肺うっ血もある状態をフォレスターⅣ型と言 」で求められま 出量（Ｌ/分） ÷体表面積（ｍ ） います。 す。正常の心拍数は約５Ｌ/分ですが，体格の Nohria-Stevenson分類（図４） 個人差があるため，体格の個人差を除いて一般 Nohria-Stevenson分類は，うっ血所見と低灌 化するために体表面積で割ったものを心係数と 流所見から分類できます。フォレスター分類 言います。 は，スワンガンツカテーテルを挿入しなければ 心係数の区切りは2.2Ｌ/分/ｍ２で，それを超 ならないため，初診時すぐに利用ができません ２ 14 ０ Ⅰ型 肺うっ血（−） 心拍出量正常 治療：一般療法 鎮静薬 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5
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