記載例（情報開示病院の場合）別記様式第４号べにばなネット利用における患者同意撤回届私は、べにばなネットに参加し、下記の指定医療機関等における私の診療情報を私の受ける診療等に利用されることに同意していましたが、この度、利用同意を撤回します（以下の指定した医療機関等における私の診療情報の利用同意を取り消します）。【患者様記載欄】届出年月日（フリガナ）患者氏名平成２６年１２月１８日ムラヤマ村タロウ山太性郎別男・女（自署）生年月日等明治・大正昭和・平成（０２３）３８年６月１５日（満５１歳）電話番号６２７－１２４５（〒９９０－００３１）住所代理人記載の場合山形市十日町一丁目６－６代理人氏名（自署）続柄（）連絡先 ( ）【受理した医療機関記載欄】医療機関名ＦＡＸ ○○○○病院（０２３）６２７－１１２６患者ＩＤ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊山形大学医学部附属病院（ID: ）東北中央病院（ID: ）指山形県立中央病院（ID: ）山形県立河北病院（ID: ）定山形市立病院済生館 (ID: ）寒河江市立病院（ID: ）医山形済生病院 (ID: ) 見ていた医療機関療機関＜受理した医療機関が情報開示病院の場合＞ ※ 参照診療所・病院は記入しないでください。開示している病院・診療所 ①： ②：電話番号（０２３）６３０－２３２０（ID: 見せていた医療機関（ID: ））ＦＡＸ送信者氏名地域連携室山田花子 ※ 患者様から撤回届を受理した施設は、情報開示病院にＦＡＸ後、原本を保管、コピーを患者様本人等にお渡しください。