道路占用承諾書

道　路　占　用　承　諾　書
今般、道路法第３２条に基づき、別紙図面の通り、工事を行い道路を占用したいので承諾願いたく宜しく
お願い致します。なお、工事期間中は、廻りに一切ご迷惑をかけません。
記
１．工事場所
２．申請者
中津市
地内
住　所
氏　名
印
電話番号
３．施工者
住　所
氏　名
印
電話番号
上記の通り承諾致します。
承　諾　者
所属
承諾日
年　月　日
住　所
氏　名
所属
承諾日
印
年　月　日
住　所
氏　名
所属
承諾日
印
年　月　日
住　所
氏　名
印

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