2012年度 SLO安全協力会加入申込受付書

Ver.1
2012年度ＳＬＯ安全協力会加入申込受付書
ＳＬＯ安全協力会は財団法人スポーツ安全協会に加盟し、全国のＳＬＯ
加盟施設で財団法人スポーツ安全協会の保険制度が適用されます。
内容の詳細は各施設でご確認をお願いします。
申込日
平成　年　月　日
ふりがな
年齢
加入者氏名
歳
性別
〒
住所
電話番号
携帯電話番号
加入区分
ＳＬ会員（ライセンスＮｏ．　ＳＬ非会員（ライセンス種類　）
）
(ライセンスＮｏ．　）
保険区分
高校生以上（Ｃ区分）・中学生以下（Ａ１区分）
加入登録料
Ｃ区分：２，７５０　Ａ１区分￥：１，７００
ＳＬ会員
内訳：Ｃ
：￥1,850(保険料)+￥900(登録管理料)
内訳：Ａ１：￥800(保険料)+￥900(登録管理料)
Ｃ区分：４，２５０　Ａ１区分￥：３，２００
ＳＬ非会員
内訳：Ｃ
：￥1,850(保険料)+￥900(管理登録料)+1,500(年会費)
内訳：Ａ１：￥800(保険料)+￥900(登録管理料)+1,500(年会費)
担当者
送信日
送金日
加入日
加入証
備考
事務欄
通信欄
受付ランド印
受付ショップ印
印
※被保険者にはこの加入申込書のコピー１部を必ず渡して下さい。
印

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