郡上トピックス取材・放送依頼書
連絡先住所
団体名
取材
電話番号
印
○
依頼者
受付方法
□
窓
口
□ 電
データ・DVD
□
持ち込み有り
□
話
□ その他（
）
持ち込み無し
※注意事項をご確認の上、必要事項をご記入ください。
責
任
者
依
頼
日
行
事
名
年
月
日
（
）
（
）
行事内容・主旨
見どころ等
開
催
日
時
間
場
所
年
月
日
～
取材・放送時の
注意事項
確認事項
※映像の二次利用（郡上トピックス外での利用など）を許可しません
注意事項
※取材・放送のための資料の添付をお願いします。
※データ・DVD 等のお持込をされる場合、データ・DVD 等の返却はいたし
ません。あらかじめダビングしたものをお持ちください。
※放送は取材した日の翌々週以降となります。
事務欄
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