郡上トピックス取材・放送依頼書 連絡先住所 団体名 取材 電話番号 印 ○ 依頼者 受付方法 □ 窓 口 □ 電 データ・DVD □ 持ち込み有り □ 話 □ その他（ ） 持ち込み無し ※注意事項をご確認の上、必要事項をご記入ください。 責 任 者 依 頼 日 行 事 名 年 月 日 （ ） （ ） 行事内容・主旨 見どころ等 開 催 日 時 間 場 所 年 月 日 ～ 取材・放送時の 注意事項 確認事項 ※映像の二次利用（郡上トピックス外での利用など）を許可しません 注意事項 ※取材・放送のための資料の添付をお願いします。 ※データ・DVD 等のお持込をされる場合、データ・DVD 等の返却はいたし ません。あらかじめダビングしたものをお持ちください。 ※放送は取材した日の翌々週以降となります。 事務欄 □
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