試 記 入 例 験 依 頼・受 託 書 技術管理責任者 株式会社 中研コンサルタント 大阪技術センター 御中 株式会社 会 社 名 住 所 TEL･FAX 依頼元 ○○○○ 中研 担 当 者 太郎 印 〒○○○－○○○○ 大阪市大正区××－××× 06 - ○○○○ - △△△△ FAX 06 - ○○○○ - △△△△ TEL 受付日 年 月 日 報告日 年 月 日 課 長 係長 担当者 受付者 Job № 件 名 試験に関する事項 コンクリート試験 【試験内容】 JIS A 1108 コンクリート圧縮強度試験 配合 普通 21-15-25N 採取日：平成○○年○○月○○日 試験日：平成○○年○○月○○日 材令 28 日 3 本 1 組 3 セット 供試体寸法 直径 10cm、高さ 20cm 【種類・産地等】 試料に関する事項 試料搬入方法 納期(完了希望日) 報告書宛先･部数 報 告 書 送 付 先 請 求 書 送 付 先 見 積 金 額 別 添 資 料 【備 送付元 宛 先 発送日 依頼元と同じ ㈱中研コンサルタント 平成○○年○○月○○日 1.郵送 2. 宅配便 3.持参 大阪技術センター 受入日 年 月 日 平成○○年○○月○○日 1.宛先名( 依頼元と同じ 会社名 依頼元と同じ 住 所 会社名 住 所 依頼元と同じ 依頼元と同じ 依頼元と同じ ) 2.部数( 2 部) 担当者 ○○ ○○ TEL○○-○○○○-○○○ 担当者 ○○ ○○ TEL○○-○○○○-○○○ 請求金額 （有・無） 考】 株式会社 中研コンサルタント 大阪技術センター 試 験 依 頼・受 託 書 技術管理責任者 株式会社 中研コンサルタント 大阪技術センター 御中 会 社 名 住 所 TEL･FAX 依頼元 印 担 当 者 〒 TEL - 受付日 年 月 日 報告日 年 月 日 - FAX 課 長 係長 - - 担当者 受付者 Job № 件 名 コンクリート試験 【試験内容】 試験に関する事項 【種類・産地等】 試料に関する事項 送付元 宛 先 発送日 月 日 試料搬入方法 納期(完了希望日) 報告書宛先･部数 報 告 書 送 付 先 請 求 書 送 付 先 見 積 金 額 別 添 資 料 【備 年 1.宛先名( 1.郵送 2. 宅配便 3.持参 ㈱中研コンサルタント 年 月 日 大阪技術センター 受入日 年 月 ) 2.部数( 会社名 担当者 住 所 会社名 住 所 担当者 日 部) TEL - - TEL - - 請求金額 （有・無） 考】 株式会社 中研コンサルタント 大阪技術センター
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