様式 R-5.10-003-160415 試験成績再交付願 受付番号 平成 (一財)沖縄県建設技術センター 理事長 殿 年 月 日 ※1 受付番号および日付は未記入でお願いします。 依頼者 住 〒 所 900-0000 沖縄県那覇市寄宮○－○－○ 会 社名 (株)○△□建設 電 話 098-000-0000 氏 名 ○○ △△ 下記の試験成績の再交付をお願いします。 工 事 工 事 材 場 料 試 験 項 名 ○○橋梁補修工事 所 那覇市○○地内 名 コンクリート 目 コンクリート圧縮強度試験 生ｺﾝ工場名又は 採取先･購入先 □□生コンクリート工場 採取日 採取日又は試験日 平成 28 年 3 月 31 日 試験日 受付番号（9桁） 交 付 件 数 201612345 1 件 紛失、記載内容の訂正、その他 再交付理由 訂正 内容 水セメント比の訂正 （誤）50％ ⇒ （正）55％ （県証紙貼付欄） ※2 太枠内の記入をお願いします。 ※3 再交付対象試験1件につき本紙1枚となりますので、複数件分申請される場合は対象試験件数分の提出をお願いします。 上記について再交付してよいでしょうか。 試験研究班 部 長 班 長 建設リサイクル班 技 術 主 幹 起案者 班 員 印
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