パス解析モデルによる在宅脳血管障害患者のQOLの解析

岡山医誌(1997)
108,
343∼351
パス解析モデルによる
在宅脳血管障害患者のQOLの
解析
岡山大学医学部公衆衛生学教室(指導:武田和久教授)
香
川
幸
(平成8年7月2日
Keywords:
次
郎
受稿)
cerebrovascular disease, QOL,
extended ADL,
depression, path analysis
いても,生活全体の満足度を測定するのみで,
緒
言
ADLレ
1951年から1981年の30年間,我
度が低いと報告されているに過ぎない9).
が国の死因の
QOLと
第1位であった脳血管障害に対し,リハビリテ
ーション医療は ,患者の機能障害や能力障害と
ADL)の
メージを抱いている現状にあるが,リハビリテ
ーション医学の領域においても
, QOLの
研究に
回復を主たる目的として取り組ま
取り組まなくてはならない時代にきている3).そ
of daily
れてきた. 1980年代に入り, ADLの
こで本研究では,在宅脳血管障害患者を対象に,
自立を目的
とした考え方に批判が出され1), Quality
(QOL)を
いう言葉が一人歩きし,各人各様のイ
liv
りわけ日常生活動作(Activities
ing:
ベルの低い者やうつ状態にある者は満足
of life
満足感以外に主観的QOLを
かめるとともに,主
志向した新たな目標や考え方が提示
観的QOLに
されるとともに2,3),脳血管障害患者を対象とし
の分析方法として,パ
たQOLに
としての有用性を検討した.
関する研究が着手され,発
病前後に
構成する因子を確
関与する要因
ス解析を試行し分析方法
おける社会的活動の変化や生活の満足度の低下
が明らかにされ,こ
対象
れらの変化に関与する要因
の検討が行われるようになった4-7).
QOLの
QOL
調査対象は1989年6月1日
日までの間に,東
概念は非常に広く,医療に関連する
(Health-related
QOL)に
と方法
おいても,その
から1994年6月30
北大学医学部付属病院鳴子分
院にリハビリテーションを目的として1ヵ
月以
概念や構成要素の検討は緒についたところであ
上入院し,調査時点まで在宅生活を継続してい
る8).脳血管障害患者の主観的QOLの
た脳血管障害患者327名とした(表1).調
評価にお
表1 調査対象と方法
343
査方
344 香
表2 主観的QOL質
川
幸
次
郎
問項目(回答形式:はい-どちらでもない-いいえ)
厚生省研究班(藤井潤班長1992年度)作成
法は郵送法を用い,調査内容は性別,年
齢,配
偶者の有無, Berthel
研式活
index10)
(BI),老
動能力指標11)(活動能力), Geriatric depression
scale短縮版12)(GDS),厚
潤班長1992年度)で
満足感,心
理的安定感,生
気による不自由感,自
2)と
活のハリ・活力,病
お診断名,麻
院時mini-mental
満足感,心
回答は3項
理的安定感,生
活のハリ・活力の
選択肢法で,「はい」に2点,「
らでもない」に1点,「
いいえ」に0点
得点が高いほど主観的QOLが
立を構成する15項目(表
した.調査期間は1994年11月1日
月15日であった.な
年齢,退
生省研究班13)(藤井
作成された主観的QOLの
対象とした.
から11
痺側,発
症時
state (MMS),発
症
の手段的ADL
拡大ADL尺
を与え,
高くなるように
し,各領域毎に回答を積算した.拡
細川等14)に従い, BIの8項
大ADLは
目と活動能力のうち
4項目を統合した12項目による
度を用いた.本
評価尺度は12点満
点で,点数が高いほど払大ADLレ
ベルが高い
ならびに退院から調査までの期間については,
ことを表してる. GDSは15点
鳴子分院の患者データベースに入力されている
Yesavageの
情報を用いた.
有りと判定した.分析方法は因子分析(主
調査票の回収は327名のうち219名(67.0%)
から得られた. 219名のうち調査対象者自身が回
答した者は89名で,このうちBI,活動能力, GDS,
満足感,心
理的安定感,生
活のハリ・活力の総
ての回答に欠損のない67名(20.5%)を
分析の
法),
どち
満点であり,
基準12)に従い, 6点以上をうつ状態
因子
t検定及びパス解析を用い,パス係数0.05
以下は削除して分析した.
在宅脳血管障害患者のQOL 結
345
れなかった.
果
2.
主観的QOLの
因子構造の検討
脳血管障害患者の主観的QOLの
1. 分析対象者の特性
分析に用いた者(分析対象者)と家族等が回
かにするため,病
答した者(他者回答者)の比較を表3に示した.
く満足感,心
理的安定感,生
分析対象者は他者回答者に比して,性別では男
構成する9項
目を用い,探
性が,麻痺側は左片麻痺が多く,退院時MMS
た結果4つ
や拡大ADLレ
第2因
で,第1因
MMS
(mini-mental
表4 主観的QOL
state鳴
子版);
ns.,有
9項目の因子分析結果(バ
意差なし.
リマックス法直交回転)
有値が
子は満足感を,
子は生活のハリ・活力を,第3因
表3 分析対象者と他者回答者の変数の比較*
*,
活のハリ・活力を
索的因子分析を行っ
の因子が抽出され(表4),固
1以上の因子は3つ
ベルは有意に高かった.年齢や
診断名,発症後経過月数には有意な差は認めら
因子を明ら
気による不自由感と自立を除
子は心
346 香
理的安定感を示すもので,全体の64.0%が
川
説明
された. 9項目全体及び満足感,心理的安定感,
生活のハリ・活力のCronbachの
0.912,
0.785,
α係数は0.789,
0.821といずれも高値であり,高
幸
次
4.
郎
主観的QOLに
対する拡大ADLの
関与
パス解析は変数間の関係をパス・ダイアグラ
ムで図示し,変数間の影響の大きさをパス係数
(標準偏回帰係数)で
表すものである.ま
い信頼性を認めた.
目的変数に対する説明変数の影響を,直
3.
影響(直
主観的QOL
3領域の得点の比較と相関関
係
主観的QOL
数を表5に
3領域の得点の比較と偏相関係
示した.各領域の得点をみると,満
足感は3.7,心
理的安定感は3.2,生
活力は3.9で,生
活のハリ・
活のハリ・活力は心理的安定感
より有意に大きかった.偏相関係数は,満
と心理的安定感に0.28 (P<0.05)と
相関があったが,満
足感
正の有意な
足感と生活のハリ・活力,
接効果)と,他
の変数を介して伝えら
れる間接的な影響(間
接効果)と
することが出来る.そ
こで,主
する拡大ADLの
年齢,性
痺側,発
心理的安定感,生
症後経過月数を外生
活のハリ・活力を内生変数と
的変数である性別,麻
有無については,男
片麻痺に1,う
な相関は認められなかった.
のダミー点数を与えた.パ
の分布は表6の
つ状態の
性に1,右
片麻痺
つ状態無しに0有
りに1
ス解析に用いた変数
とおりであった.
満足感(図1)に
数は-0.117,年
痺側,う
性に0女
に0左
3領域間の得点の比較および
対
つ状態の有無,満足感,
心理的安定感と生活のハリ・活力の間には有意
表5 主観的QOL
相関関係
に分けて評価
観的QOLに
関与を検討した.
別,麻
変数とし,拡大ADL,う
し,質
た,
接的な
対する拡大ADLの
齢は-0.109,麻
パス係
痺側は-0.105
と小さな値であったが,うつ状態は-0.523
0.0001)と
重相関係数は0.526
27.7%で
(P<
うつ状態のみが有意な負の値を示し,
あった.心
る拡大ADLの
(P<0.001)で,寄
与率は
理的安定感(図2)に
パス係数は0.059,性
対す
別は-0.073
といずれも極めて小さな値であったが,う
態は-0.396
(P<0.01)と
重相関係数は0.426
18.1%で
あった.生
つ状
有意な負の値を示し,
(P<0.01)で,寄
与率は
活のハリ・活力(図3)に
対する拡大ADLの
パス係数は0.214,性
別は
-0 .161,麻痺側は0.164,発
症後経過期間は
*,
p<0.05;
()標
準偏差;
ns.,有
意差なし
0.081であった.う
表6 パス解析に用いた変数の分布
つ状態は-0.369
(P<0.01)
在宅脳血管障害患者のQOL 図1 満足感のパス図
*,
P<0.05;
****,
***,
図3 P<0.001;
P<0.0001
()は
重相関係数
347
生活のハリ・活力のパス図
*,
P<0.05;
***,
**,
P<0.01;
P<0.001
力を目的変数に,年
()は
齢,性
経過期間,拡大ADL,う
別,麻
重相関係数
痺側,発
症後
つ状態を説明変数とし,
各変数を間接効果と直接効果に分割し検討した
(表7).拡
大ADLの
は-0.117,間
満足感に対する直接効果
接効果は0.231と間接効果の値か
大きかった.直接効果はマイナスの値を示した.
心理的安定感においてもうつ状態を経由する間
接効果の方が大きく,直接効果は0.059と極めて
小さく,間接効果は0.175で
あった.一方,生活
のハリ・活力は直接効果が0.214,間
接効果が
0.163と直接効果の方が大きな値を示し,総効果
でもうつ状態と同様の値を示した.うつ状態は,
何れの目的変数に対しても負の値を示し,効果
は満足感,心
理的安定感,生
活のハリ・活力の
順に大きな値であった.
考
図2 察
心理的安定感のパス図
*,
***,
P<0
.05; **,
P<0
.001
在宅の多数の患者を対象者とし,横断的に調
P<0.01;
()は
重相関係数
査したため,調
査法としてアンケートによる郵
送法を用いた.回
と有意な値を示した.重
0.001)で,寄
相関係数は0 .535
与率は28.6%で
次に満足感,心
(P<
あった.
理的安定感,生
活のハリ・活
収率は67%で
あったが,デ
タの信頼性を高めるために,回
対象者自身が回答したか,対
ー
答にあたり調査
象者以外の者が回
答したかを確認し,対象者自身が回答したもの
348 香
川
幸
次
郎
表7 満足感,心理的安定感,生活のハリ・活力に対する説明変数の効果
/;標
を分析対象としたため67名(20.5%)と
答率は低くなった.地
有効回
域的に広い範囲に分散す
準偏回帰係数0.05以下.
因子分析を行った結果,満
感,生
足感,心
活のハリ・活力の3因
理的安定
子が確認され,因
る対象者を調査する方法としては郵送法を採用
子寄与率にも大きな偏りがなく,これら三者で
せざるを得なかった.又調査に応じるために必
主観的QOLの64%を
説明することが出来るこ
要な身体的な機能等に障害を持っているため家
とが明らかになった.また,全質問及び満足感,
族などが回答せざるを得ない者を除去すると,
心理的安定感,生
有効回答率の減少は避けられないことが認めら
Cronbachの
れた.
の内的整合性が確認され,主
満足感といった主観的QOLは
年齢により異
なる15).分析対象者の年齢は最低が42歳,最
高が
84歳と年齢に大きな開きがあったため,回
答に
偏りがあると考えられたが,症
例数が少なく,
この点の確認は出来なかった.ま
た性別にも偏
活のハリ・活力それぞれの
α係数は約0.8以上17)であり,尺度
観的QOLを
生活の満足度に関連を持つ要因の分析方法と
しては,重
回帰分析を用い個々の変数と満足度
との関連について検討されている4,15,18).パス解
析は,変
数間の関係を因果モデルをもとに分析
りがあり,今後症例数を増やし検討しなくては
し,目
ならないであろう.
数を用いて表すものである.こ
今回用いた主観的QOL評
究班(藤
価表は,厚生省研
井潤班長1992年度「QOL(生
活の質)
測定
する質問項目としては妥当なものと判断された.
的変数に対する説明変数の関連をパス係
はADLが
れまでの研究で
満足感に対する説明変数として用い
られているが,今
回は拡大ADLを
用いた.拡
の保持向上を目的とする高齢者循環器病管理シ
大ADLは,身
ステムの研究」)が作成したものである. 60歳以
合したもので,細
上で,軽症で日常生活を営める者を対象とし,
宅脳血管障害患者の機能を一元的に評価出来る
高血圧,虚
ことを明らかにしている,今
して,循
血性心疾患及び脳卒中の三者を一括
環器病患者用として開発されたもので
体的ADLと
手段的ADLを
川等は14)拡大ADLを
回の対象者は在宅
患者で他人の介護がなくても調査に応じること
ある13).今回は60歳未満の者も多数おり,年齢に
のできた者を選択したため,ほ
ついては問題を残したが,障
体的ADLが
あった.主観的QOL評
安定感,生
感,自
害の程度は適切で
価表は満足感,心
活のハリ・活力,病
立の5領
理的
気による不自由
域で構成されている.このうち
病気による不自由感と自立の質問項目は,因
の帰属が不明確であり, Cronbachの
く16),満足感
の9項
子
α係数も低
心理的安定感,生活のハリ・活力
目を用いて,主
観的QOLを
測定した.
統
用い在
では,そ
とんどの者が身
自立しており,身体的ADLだ
け
の能力の差異を表すことができないと
考え拡大ADLを
用いた.
脳血管障害患者のうつ状態を評価する方法と
してHamilton
とが多いが,本
Rating
Scaleが
使用されるこ
法は他者評価法であるため今回
自己評価法であるGDSを
用いた. Agrell19)は
脳血管障害患者を対象にうつ状態の評価法の比
在宅脳血管障害患者のQOL 較検討を行い,自己評価法ではGDSが
sitivityがよく, Hamilton
Rating
相関も高いことを報告している.ま
大ADLは
最もSen
Scaleと
349
うつ状態を介するというよりも,直
接的に生活のハリ・活力に関与していることを
の
明らかにすることができた.
たGDS短
縮版20)は施行時間が短く,集中力にかける者や身
結
語
体的疾患のある者には有効で,「はい」「いいえ」
の2項選択肢法のため回答もしやすかった.
ADLが
在宅脳血管障害患者の主観的QOLを
構成す
る因子を,厚生省研究班が作成した質問項目を
うつ状態に影響を及ぼしているかどう
かについては,いまだ明らかにされていないが21),
用いて検討した結果,満
パス図を設定するにあたり,拡大ADLを
生活のハリ・
活力の三因子を抽出できた.ま
状態の原因変数として分析した.そ
状態に対するパス係数は-0.441と
を示し,拡大ADLレ
うつ
理的安定感,
た,
尺度構成の内的整合性から,これら三者を用い
の結果うつ
て在宅脳血管障害患者の主観的QOLを
負の大きな値
評価す
ることの妥当性が示唆された.
ベルの低下がうつ状態に
パス解析を用いて,満
関与していたことを認めた.
Ahlsio5)やViitanen7)はADLレ
足感,心
足感や心理的安定感,
生活のハリ・活力に対する拡大ADLの
ベルの低い
関与を
者は満足度が低くいと指摘し,林等15)は65歳未満
検討したところ,直接的な関与の程度とうつ状
の者は65歳以上の者と比較して,
態を介する間接的な関与の程度の相違を明らか
ADLレ
ベル
や生命予後が良好にもかかわらず満足度が低い
にすることが出来た.ま
たこれら三者に対する
と報告している.本研究においても,拡大ADL
直接的な関与の程度が異なることも確認出来た.
は満足感の低下に関連し,満足感に対するパス
こうした結果から,在宅脳血管障害患者の主観
係数は-0.117で
的QOLに
あった.又,年
齢と満足感は有
意な値ではなかったが負の相関を示した.次
うつ状態を介する拡大ADLの
関与する要因の分析方法として,パ
ス解析を用いることの有用性が示唆された.
に
間接効果をみる
稿を終えるにあたり,御指導,御校閲を賜りまし
と0.231と間接効果の方が大きく,拡大ADLは
様
た岡山大学医学部公衆衛生学教室武田和久教授に謹
関与につ
んで感謝の意を表します.また,御助言,御指導を
いて検討すると,直接効果は0.059と極めて小さ
頂きました公衆衛生学教室の諸先生に深謝致します.
く,うつ状態を介する間接効果の方が大きかっ
本調査研究に御協力いただきました東北大学鳴子分
た.一方,生
院の諸先生方に深謝致します.
うつ状態を介してより強く関与していた.同
に心理的安定感に対する拡大ADLの
活のハリ・活力に対する拡大ADL
のパス係数は0.214と間接効果よりも大きく,拡
引
用
文
献
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上田
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ADLか
らQOLへ;リ
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ハビリテーションにおける目標の転換.総
R, Kotila M and Waltimo O:
合リハ(1984)
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350 7)
香
Viitanen
M,
survivors
after
8)
武藤正樹:
9)
中村隆一:脳
Fugl-Meyer
KS,
stroke.
QOLの
概念の評価と応用;
Mahoney
14,
11)
京(1996)
京(1991)
FI
and
pp
Fugl-Meyer
(1988)
Quality
郎
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of life-医
AR:
Life
satisfaction
in
long-term
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療新次元の創造-,萬
代
隆・日野原重明編,
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卒中の機能評価と予後予測,中
村隆一・長崎
浩・細川
徹編,医
歯
DW:
Functional
evaluation:
The
Barthel
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Med
State
Med
J
(1965)
61-65.
古谷野亘,柴
田
博,中
JA:
里克治,芳
Yesavage
13)
長嶋紀一,内
藤佳津雄:高
14)
細川
直信彦,中
徹,佐
者.リ
賀
Geriatric
depression
博史,阿
連要因.公
彦忠之,安
子田篤:拡
香川幸次郎:在
17)
Carmines
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山下公平,荒
EG
Agrell
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Brink
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高橋邦丕,青
Zeller
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宅脳卒中患
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田勝敬,田
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RA:テ
記俊一,村
B. and
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価法の開発.
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村隆一,砂
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山靖男:地
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力指標の開発-.日
15)
幸
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J Rehabil
卒中患者の機能評価;脳
薬出版,東
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Bernspang
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メディカルレビュー社,東
川
宮菜奈子,佐
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々木和人:脳
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及ぼす
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rating
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Stroke
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Yesavage
J, Lum
Clini Gerontol
山一郎,天
野
O, Heersema
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朗,石
テーション患者のうつ状態.総
10,
PH,
Adey
M
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Rose
TL:
Screening
tests for geriatric
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原義恕,首
合リハ(1995)
藤和弘,野
23,
秋富隆,花
223-230.
島恒雄,大
土井淑郎:脳
卒中リハビリ
在宅脳血管障害患者のQOL A causal
model analysis
of the quality
cerebrovascular
diseases
Koujiro
Department
351
of life in patients
with
at home
KAGAWA
of Public Health,
Okayama University Medical School,
Okayama 700, Japan
(Director:
Prof. K. Taketa)
The purpose of this study was to elucidate the factors of subjective quality of life (QOL) for
the patients with cerebrovascular
diseases and to investigate
the usefulness of path analysis as
an analystic method for the subjective QOL. A separate factor analysis was carried out for the
67 patients using the questionnaire
developed by a research team of the Ministry of Health and
Welfare in 1992. As a result, three fectors could be confirmed. They were feeling of satisfac
tion, sense of psychological
security,
and volision and vitality.
In addition,
consistency of scaling observed suggests the validity of the evaluation,
factors, of subjective QOL of those patients.
feeling of satisfaction,
the internal
using these three
As a result of effect of extended ADL on the
the sense of psychological security and the volision and vitality, the
degree of the direct effects and that of the indirect effects through depressive state could be
clarified on these three factors.
These results suggest the usefulness of path analysis as the
analystic method for the subjectice QOL of patients with cerebrovascular
diseases at home.

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