75KB - 北海道農業団体健康保険組合

様式番号
施
部長
1
※平成
課長
扱
支　給　決　定　伺
年
支
月
日
出
科
目
款
項
目
保健事業費
保健事業費
疾病予防費
金
額
人　間　ド　ッ　ク　健　診　費
巡　回　ド　ッ　ク　健　診　費
生　活　習　慣　健　診　費
婦　人　科　検　診　費　（　子　宮　ガ　ン　）
婦　人　科　検　診　費　（　乳　ガ　ン　）
請
前　立　腺　検　診　費
求
書
骨　粗　鬆　症　検　診　費
脳　ド　ッ　ク　検　診　費
肺　ガ　ン　検　診　費
B　型　肝　炎　ウ　ィ　ル　ス　検　診　費
C　型　肝　炎　ウ　ィ　ル　ス　検　診　費
円也
一金
ただし
平成
平成
年
月
日実施費用
受診　被保険者
名
受診　被扶養者
名
年
月
計
名
日
事業所の名称
及び所在地
事業主氏名
北海道農業団体健康保険組合理事長　殿
（注）　地元医療機関の費用請求の場合は結果表と領収書を添付してください。
※印の欄は記入しないでください
㊞

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