111KB - 北海道農業団体健康保険組合

様式番号
副
適 11
健康保険
事 業 の 名 称 又 は 種 類
事業主の氏名若しくは名称又は住所
事 業 所 の 名 称 又 は 所 在 地
変更届
確
認
欄
事業所の記号
変更前後の区分
変
変 更 事 項
事
業
の
種
業
前
の
事
項
変
更
後
の
事
項
類
住
事
更
所
主
氏 名 又 は 名 称
所
事
業
在
所
名
変
平成
地
更
年
年
称
月
日
月
平 成
年
月
日
変 更 の 事 由
日提出
事業所の名称
及 び 所 在 地
事 業 主 氏 名
㊞
北海道農業団体健康保険組合理事長 殿
(この届書の説明)
この届出は、「事業の名称又は種類」、「事業主の氏名若しくは名称又は住所」、「事業所の名称又は所在地」のいずれかの事項が変更になったとき、5日以内に提出するもので
あること。
(記入上の注意)
1.標題は、該当する事項を○で囲むこと
2.変更の事由は、簡単に記入すること。
様式番号
正
適 11
健康保険
事業の名称又は種類
事業主の氏名若しくは名称又は住所
事業所の名称又は所在地
常務理事 事務長
部 長
総 務 部
課 長 調査役
扱
部 長
業 務 部
課 長 調査役
変更届
確
認
欄
事業所の記号
変更前後の区分
変
変 更 事 項
事
業
の
種
業
前
の
事
項
変
更
後
の
事
項
類
住
事
更
所
主
氏 名 又 は 名 称
所
事
業
在
所
名
変
平成
地
更
年
年
称
月
日
月
平 成
年
月
日
変 更 の 事 由
日提出
事業所の名称
及 び 所 在 地
事 業 主 氏 名
㊞
北海道農業団体健康保険組合理事長 殿
(この届書の説明)
この届出は、「事業の名称又は種類」、「事業主の氏名若しくは名称又は住所」、「事業所の名称又は所在地」のいずれかの事項が変更になったとき、5日以内に提出するもので
あること。
(記入上の注意)
1.標題は、該当する事項を○で囲むこと
2.変更の事由は、簡単に記入すること。
扱