申込書はこちら - 大阪港湾健康保険組合

大阪港湾健康保険組合行（ FAX 06－4395－4115 ）
ウォーキングイベント（京都水族館・梅小路公園）参加申込書
◎ 保険証にあります記号･番号をお確かめのうえご記入ください
◎ 該当する種別と区分の□にチェックをつけてください
◎ 参加申込代表者氏名及び緊急時の連絡先電話番号を必ずご記入ください。
記号－番号
参加希望者氏名
種
別
□被保険者
□被扶養者
□被保険者
□被扶養者
□被保険者
□被扶養者
□被保険者
□被扶養者
□被保険者
□被扶養者
―
―
―
―
―
◎ 被保険者・被扶養者以外の方はこちらにご記入ください
紹介者記号－番号
紹介者氏名
参加希望者氏名
年齢
歳
歳
歳
歳
歳
歳
―
歳
―
歳
参加申込代表者氏名
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
年齢
―
事業所名
区分
□3 歳未満
□3 歳未満
□3 歳未満
□3 歳未満
□3 歳未満
区分
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大人
□中学生・小学生
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
□大学生・高校生
□幼児（3 歳以上）
緊急時の連絡先電話番号
－
－
□3 歳未満
□3 歳未満
□3 歳未満

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