様式第 1 号（第 2 条関係） 町 営 住 宅 入 居 申 込 書 平成 住田町長 多田 欣一 年 月 日 様 申込者 住所 氏名 印 電話 次のとおり相違ありませんから、町営住宅の入居を申し込みます。 なお、この申込書に虚偽の記載があるときは、入居の許可を取り消されても異議ありません。 ふりがな 続柄 性 生年月日 氏 名 職業及び 前年の 年齢 障害の 有無及 別 勤 務 先 収 入 び程度 本人 入居し ようと する親 族 扶養親 族であ って入 居しな い者 入居希望住宅 第 1 希望 団地 第 2 希望 団地 １ 住宅以外の建物等に居住し、又は保安上危険若しくは衛生上有害な 建物に居住 住宅困窮事情 ２ 住宅がないため親族と同居できない （該当数字を ３ ○で囲み、所 要事項を記載 ４ すること） 間取り・世帯構成から同居生活に不適当 正当な立ち退き要求を受けている ５ 遠距離通勤（片道所要時間 時間 分） ６ 収入に比し家賃過重（現在家賃 月額 円） ７ 婚約中であるが結婚後の住宅がない ８ その他［理由： ］ その他、入居申込者の特殊事情等を記載してください。 申込みにあたっての注意事項 申込みは、1 回の公募につき、1 世帯 1 戸限りです。 入居できないときは添付書類を返却します。 住宅の困窮事情をお聞きしますので、なるべく本人又は家族の方がおいでくださ １ ２ い。 ３ 次の書面を添付してください。 (1) 住民票の写し (2) 入居しようとする親族の続柄及び居住を証する書面（内縁関係の方は住民票、婚 約中の方は住民票及び婚約を明らかにする書面） (3) 所得を証明する書面 (4) 住民税納税等証明書 (5) 立ち退き要求による方は、家主から立退要求を受けた書面 (6) 心身に障害のある方は、その事実を証明するもの（身体障害者手帳の写等） 様式第 1 号（第 2 条関係） 町 営 住 宅 入 居 申 込 書（記入例） 平成○○年○○月○○日 住田町長 多田 欣一 様 申込者 住所 住田町世田米字川向 96-1 氏名 住田 一郎 印 電話 0192-46-2111 次のとおり相違ありませんから、町営住宅の入居を申し込みます。 なお、この申込書に虚偽の記載があるときは、入居の許可を取り消されても異議ありません。 ふりがな 続柄 生年月日 氏 本人 すみた いちろう 住田 一郎 妻 住田 職業及び 前年の 年齢 名 すみた 入居し 性 有無及 別 勤 務 先 収 入 H 元.4.1 25 男 住田町役場 H2.5.1 24 女 専業主婦 び程度 2,000,000 無 はなこ 花子 0 ようと する親 族 扶養親 族であ って入 居しな い者 入居希望住宅 障害の 第 1 希望 八日町 団地 第 2 希望 川向 団地 無 １ 住宅以外の建物等に居住し、又は保安上危険若しくは衛生上有害な 建物に居住 住宅困窮事情 ２ 住宅がないため親族と同居できない （該当数字を ３ ○で囲み、所 要事項を記載 ４ すること） 間取り・世帯構成から同居生活に不適当 正当な立ち退き要求を受けている ５ 遠距離通勤（片道所要時間 時間 分） ６ 収入に比し家賃過重（現在家賃 月額 円） ７ 婚約中であるが結婚後の住宅がない ８ その他［理由： ］ その他、入居申込者の特殊事情等を記載してください。 申込みにあたっての注意事項 申込みは、1 回の公募につき、1 世帯 1 戸限りです。 １ 入居できないときは添付書類を返却します。 ２ 住宅の困窮事情をお聞きしますので、なるべく本人又は家族の方がおいでくださ い。 ３ 次の書面を添付してください。 (1) 住民票の写し (2) 入居しようとする親族の続柄及び居住を証する書面（内縁関係の方は住民票、婚 約中の方は住民票及び婚約を明らかにする書面） (3) 所得を証明する書面 (4) 立ち退き要求による方は、家主から立退要求を受けた書面 (5) 心身に障害のある方は、その事実を証明するもの（身体障害者手帳の写等） 様式第１号（第３条関係） 特定公共賃貸住宅等入居申込書 平成 住田町長 多田 欣一 年 月 日 様 現住所 電 氏 話 名 印 次のとおり特定公共賃貸住宅等の入居を申し込みます。 申 込 人 及 ふりがな 氏 名 び 入 居 し よ う と す る 親 族 （入居申込みの事由） 続柄 生年月日 年齢 職 業 勤務先 同居、別居 の別 申 込 み 方 法 １ 申込みは、１回の公募につき１世帯１戸限りです。 ２ 次の書類を添付してください。 (1) 住民票（全写） (2) 内縁関係にある者又は婚約中の者は、その事実を証する書類 (3) 所得を証する書類 (4) 住民税納税等証明書 (5) 災害によって住宅を滅失した方、不良住宅の撤去を受けた方、都市計画事業 又は土地区画整理事業により住宅を除去された方は、その事情を証明するもの (6) 心身に中度以上の障害がある方は、その事情を証明するもの 様式第１号（第３条関係） 特定公共賃貸住宅等入居申込書（記入例） 平成○○年○○月○○日 住田町長 多田 欣一 様 現住所 住田町世田米字川向 96-1 電 氏 0192-46-2111 話 名 住田 一郎 印 次のとおり特定公共賃貸住宅等の入居を申し込みます。 申 ふりがな 込 氏 名 人 すみた いちろう 及 住田 一郎 び 入 居 し よ う と す る 親 族 （入居申込みの事由） ※具体的に 続柄 生年月日 年齢 本人 H 元.4.1 25 職 業 勤務先 地方公務 住田町役場 員 同居、別居 の別
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