２４ （様式第１号） 上田市学童保育所利用申請書 運 営 委 員 長 様 〒 住 申請者 所 上田市 （区・自治会 電 話 （ ） ） 保護者氏名 学童保育所を利用したいので、次のとおり申し込みます。 また、保育料算定のために、市が世帯状況等について調査することに同意します。 申 請 年 月 日 平成 年 月 日 学 童 保 育 所 名 生年月日 利 用 希 望 児 童 男 ・ 女 学 ふ り が な 氏 名 学 生年月日 男 ・ 女 学 ふ り が な 氏 名 学 氏 名 続柄 勤務先 学校名学年 校 年 年 月 (24 年度) 小学校 年 平 日 組 年 月 (24 年度) 日 小学校 年 組 保育園名等 利 用 希 望 児 童 を 除 く 同 居 家 族 世 帯 状 況 校 年 平 勤務先℡ （ ） 勤務先℡ （ ） 勤務先℡ （ ） 勤務先℡ （ ） 勤務先℡ （ ） ※該当する方のみ○を付けてください。（家庭の状況により保育料の減額を希望する場合） １ ２ ３ 母子家庭（遺族年金・児童扶養手当・母子家庭医療 を 受給中・申請中） 父子家庭 その他（ ） ※該当するもの全てに○を付けてください。（例：父が仕事で、母が介護の場合、１と 5 に○印） 理由が重複する方や 2∼7 に該当する方は裏面の状況書に詳細をご記入ください。 利 用 希 望 理 由 １ 就労のため、保育できる保護者がいないため ２ ３ 保護者が病気療養中、出産の産前産後で保育ができないため 近い将来就労の見込みがあるが、現在求職中であるため ４ ５ 昼間同居家族が家庭にいるが、高齢等のため保育ができないため 保護者は就労していないが同居家族が病気、障害等で介護が必要で保育ができないため ６ ７ 保護者は就労していないが別居親族が病気、障害等で介護が必要で保育ができないため その他（ ） ※ お子さんのことで心配なことがございましたら、申請時に記入いただき、ご相談ください。 健 康 状態 で注 意 が必要 なこと (アレルギー等) 手 帳 等 優先順 緊 急 連 絡 先 保 険 証 等 氏 名 身障・療育／等級 氏 名 身障・療育／等級 ①(母・父・（ ）)の(携帯・勤務先・自宅)／℡ − − ②(母・父・（ ）)の(携帯・勤務先・自宅)／℡ − − 社保（共済） ・ 国保 ／ 記号（ ） 番号（ ） ※利用希望理由 （表面「利用希望理由」の欄で理由が重複する方や 2∼7 に該当する場合、その内容を具体的ご記入ください） ※以下の欄は記入不要 特 記 事 項 ■次に該当する児童が入所する場合は、指導員加配の対象になることがありますので利用申請の際は指導員にご相談くだ さい。 ・身体障害者手帳所持児童、療育手帳所持児童 ・特別児童扶養手当受給対象児童 ・医師、児童相談所等（市就学指導委員会）が上記児童と同等の支援を必要と認めた者 ・医師から発達障害と診断された児童（診断書の添付必要） ２４ 記入例 運 営 上田市学童保育所利用申請書 委 員 長 様 〒386-0025 住 申請者 所 電 上田市天神 2-4-74 話 （ ○○アパート 105 （区・自治会 ） ３４５６ １２ 上田 保護者氏名 ） 太郎 学童保育所を利用したいので、次のとおり申し込みます。 また、保育料算定のために、市が世帯状況等について調査することに同意します。 申 請 年 月 日 平成 ２３ 学 童 保 育 所 名 年 ○ 学童保育所 月 △ 日 ○○○○○ うえだ いちろう 利 用 希 望 児 童 生年月日 男 ・ 女 学 ふ り が な 氏 名 上田 一郎 学 生年月日 男 ・ 女 学 ふ り が な 氏 名 学 氏 利 用 希 望 児 童 を 除 く 同 居 家 族 世 帯 状 況 校 年 名 続柄 勤務先 学校名学年 校 年 平成 ○年 ×月 (24 年度) △△小学校 １年 平 ×日 年 １組 月 (24 年度) 日 小学校 年 組 保育園名等 上田 太郎 父 (株)○○商会 上田営業所 上田 花子 母 △△株式会社 上田 二郎 勤務先 TEL( ２２ ) １２３４ 次男 □□保育園 年長組 勤務先 TEL( ２２ ) ５６７８ 勤務先 TEL( ) 勤務先℡ （ ） 勤務先℡ （ ） ※該当する方のみ○を付けてください。（家庭の状況により保育料の減額を希望する場合） １ ２ ３ 母子家庭（遺族年金・児童扶養手当・母子家庭医療 を 受給中・申請中） 父子家庭 その他（ ） ※該当するもの全てに○を付けてください。（例：父が仕事で、母が介護の場合、１と 5 に○印） 理由が重複する方や 2∼7 に該当する方は裏面の状況書に詳細をご記入ください。 利 用 希 望 理 由 １ ２ 就労のため、保育できる保護者がいないため 保護者が病気療養中、出産の産前産後で保育ができないため ３ ４ 近い将来就労の見込みがあるが、現在求職中であるため 昼間同居家族が家庭にいるが、高齢等のため保育ができないため ５ ６ 保護者は就労していないが同居家族が病気、障害等で介護が必要で保育ができないため 保護者は就労していないが別居親族が病気、障害等で介護が必要で保育ができないため ７ その他（ ） ※ お子さんのことで心配なことがございましたら、申請時に記入いただき、ご相談ください。 健 康 状態 で注 意 が必要 なこと (アレルギー等) 花粉アレルギーがあります 優先順 緊 急 連 絡 先 保 険 証 手 帳 等 等 ①(母・父・（ ②(母・父・（ 社保（共済） ・ 氏 名 身障・療育／等級 氏 名 身障・療育／等級 ）)の(携帯・勤務先・自宅)／℡ ）)の(携帯・勤務先・自宅)／℡ 国保 ／ 記号（ ） 090 − 1234 − 5678 0268 − 22 − 1234 番号（ ） ※利用希望理由 （表面「利用希望理由」の欄で理由が重複する方や 2∼7 に該当する場合、その内容を具体的ご記入ください） ※以下の欄は記入不要 特 記 事 項 ■次に該当する児童が入所する場合は、指導員加配の対象になることがありますので利用申請の際は指導員にご相談くだ さい。 ・身体障害者手帳所持児童、療育手帳所持児童 ・特別児童扶養手当受給対象児童 ・医師、児童相談所等（市就学指導委員会）が上記児童と同等の支援を必要と認めた者 ・医師から発達障害と診断された児童（診断書の添付必要）
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