課
係
長
長
担
当
者
番
号
様 式 第 1号 (第 4条 関 係 )
※
番
茅野市体育練成館使用申込書
号
年
月
日
(あ て 先 )茅 野 市 長
殿
申込者
住
所：
電
話：
氏
名：
○ ○ 月 ○ ○ 日 (曜 日 )△ △ 時 か ら ◇ ◇ 時
使
用
日
時
使
用
人
員
人
室
使 用 区 分
名
使
柔道場・同更衣室・講師
控室
剣道場・同更衣室・講師
控室
小
用
料
備
考
円
円
計
円
◎使用備品名
◎その他必要事項
収
番 号
年
月
日
入
徴
金
収
額
簿
領 収 印
備 考