直腸癌局所再発規定因子に関する検討 仙台医療センター 外科 岩本一亜 平成19年度 臨床研究報告 H20.3.27 対 象 1998.1.~2006.12.に施行したRa・Rb直腸 進行癌根治手術323例の臨床病理学的検 討をおこなった。 下部直腸癌根治手術128例について先進 部組織形態の再検討を行い、局所再発寄 与因子を解析した。 Buddingの評価基準 大腸癌研究会より引用 低分化領域の分類 Grade of Poor Differentiation 1. The largest poor differentiation area occupies a field with x40 objective lens? NO YES A field with x40 objective lens Grade C 2. Number of “poorly differentiated cluster” in a field where the “cluster” is observed to a high degree? 10+ 防衛医大 上野先生より借用 0-9 A field with x4 objective lens Grade B Grade A 神経浸潤の評価 神経細胞 Bud と同様にGrade 1~3に分類し判定 直腸癌治療成績 (1989-2006) 1 累積生存率 .8 stage I (49) .6 stage II (111) .4 stage IIIa (104) .2 stage IIIb (59) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 時間（年） 8 9 10 Kaplan Meier 法 (Logrank p=.0001) 他病死を含む5年生存率 stage I 77.4 % stage II 64.3 % stage IIIa 49.6 % stage IIIb 27.1 % TMEおよび側方郭清と生存率 直腸癌治療成績 5年生存率 TME(-) 50.8 % v.s. TME(+) 70.2 % (p=0.015) 局所再発率 18.5% .8 .6 TME + (局所再発率 16.3 %) TME - (局所再発率 20.0 %) .4 .2 0 時間(年) 0 1 2 3 4 5 6 7 下部直腸癌治療成績 8 9 10 5年生存率 側方 (-) 41.7 % v.s. 側方 (+) 60.1% (p=0.0192) 1 累積生存率 累積生存率 1 局所再発率 22.6% .8 .6 側方郭清 + (局所再発率 14.6 %) 側方郭清 - (局所再発率 27.2 %) .4 .2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 時間(年） 局所再発(-) Budding 1 2 3 先進部低分化領域 A B C 神経浸潤 1 2 3 局所再発(+) 52 (64.2%) 19 (88.5%) 10 (3.8%) 10 (38.5%) 6 (23.1%) 10(38.5%) 59 (72.8%) 15 (18.5%) 7(8.6%) 6 (23.1%) 12 (46.2%) 8(30.8%) 73 (90.1%) 6 (7.4%) 2 (2.5%) 12 (46.2%) 8 (30.8%) 6 (23.1%) 局所再発(-) 優勢な組織型 well mod por muc 16 (16.2%) 73 (73.7%) 4 (4.0%) 6 (6.1%) 局所再発(+) 1 (3.6%) 25 (89.3%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) n n0 n1 n2 n3 Depth sm/mp A Ai Stage I / ll llla lllb 61 (61.6%) 20(20.2%) 15 (15.2%) 3 (3.0%) 23 (23.2%) 62 (62.6%) 14 (14.1%) 60 (60.6%) 25 (25.3%) 14 (14.1%) 12 (41.4%) 7 (24.1%) 4 (13.8%) 6 (20.7%) 2 (6.9%) 22 (75.9%) 5 (17.2%) 11 (37.9%) 7 (24.1%) 11 (37.9%) 局所再発と先進部病理形態 i) Budding 累積生存率 1 Kaplan-Meier grade=1 (5生:81.8%) .8 .6 .4 grade=2,3 (57.2%) P=.0447 .2 iiI) 神経浸潤 0 1 2 3 4 5 6 7 8 時間(年) 9 累積生存率 0 10 ii) 先進部低分化成分 累積生存率 1 grade=A (80.0%) .8 1 grade=1 (75.7%) .8 .6 .4 .2 grade=2,3 (55.6%) P=.0447 0 .6 0 1 2 3 4 5 6 7 時間(年) .4 grade=B,C (56.8%) .2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 時間(年) P=.0386 9 10 8 9 10 小 活 １ 直腸癌に対するTMEおよび側方郭清によ り予後および局所再発は改善した。 局所再発に関して先進部組織形態が寄与 因子となっており、ことに低分化成分は多 変量解析でも有意差がみられた。 括約筋温存手術の占める割合 （下部直腸癌150例） 1989-93 0% 1994-98 0% 直腸切断術 括約筋温存術 （低位前方切除） 1999-2003 18 % 肛門距離 4 cm 未満 (37例) 14 % 18 % 60 % 肛門距離 4-5 cm (62例) 33 % 肛門距離 5cm 以上 (51例) 75 % 100 % 下部直腸癌・肛門管癌 方法・対象 検討1: 1990.1~2006.12の間に根治手術を施行した下部直腸癌 149例および肛門管癌10例を対象とし、前期: 1990.1.~2000.12. と後期: 2001.1.~2006.12.にわけ臨床病理学的特徴を検討した。 検討2: 内括約筋温存術式を導入した2005年以降の37例に関 しては、術後のSoilingならびに排便回数について各術式に よる比較検討をおこなった。 検討1: 前期96症例および後期 63症例の比較検討 術 式 前期(1990-2000) 後期(2001-2006) APR LAR SLAR ISR APR LAR SLAR ISR 肛門からの距離と術式 28 APR 後期 32 43 前期 LAR 50 SLAR 38 ISR 30 0 20 40 60 (cm) 検討1: 前期96症例および後期 63症例の比較検討 病 期 stage I 27.7%:27.3% 40 前期 後期 20 0 stage IIIb stage II 13.2%:34.3% 27.7%:27.3% stage IIIa 38.5%:22.7% 術式と局所再発 (%) 35 30.8 30 25 20 15 17.7 17.2 前期局所再発 後期局所再発 12.7 10 SLARおよびISRの術後観察期間は最長で 2年6ヶ月(中央値1年7ヶ月) 5 0 LAR局所再発5例中3例が吻合部再発で再手術 全体 LAR SLAR ISR 連合縦走筋の剥離の意義 連合縦走筋 ① 肛門管口側の腫瘍ではDST可能 ② ISRでの会陰操作で内括約筋切除が簡便で 部分切除も容易 図は消化器外科 2007-8 直腸癌の治療より引用 検討2: 各術式と排便障害の検討 術式 Soiling 術後半年 術後1年 術後2年 ISR なし 3回 1-2回 ー ISR なし ストーマ 3回 ー ISR あり 10回 7-3回 ー ISR 改善 頻回 8回 3回 ISR あり 頻回、便失禁 便失禁（軟便時） 便失禁（ごく希に） SLAR なし 便秘 正常 正常 SLAR なし 2-3回 正常 正常 SLAR なし 4-5回 正常 正常 SLAR なし 4-5回 3-4回 正常 SLAR なし 10-3回 3回 正常 SLAR 改善 10-12回 3回 正常 SLAR 改善 10回以上 5-6回 3回 LAR 21 例の検討では、１年で5例(24%)、2年で1例(4.8%)が排便4回/日以上 小 活 ２ １ ISRおよび連合縦走筋剥離をおこなったSLARは 根 治性を損なわない優れた術式と考えられた。 ２ ISRでは排便障害の頻度が高く、腫瘍の位置による 慎重な術式の選択が肝要である。 今後の直腸癌治療 局所再発のリスク因子： 先進部組織形態、腫瘍マーカー、遠隔転移 手術方法の選択： 括約筋温存手術、自律神経温存側方郭清 腹腔鏡補助下手術、多臓器合併切除 補助化学放射線療法の選択： 経口抗癌剤（TS-1, ゼローダなど） 静注抗癌剤（オキサリプラチン、アバスチン） 術前後放射線治療 局所再発症例の早期発見： 尿路系の症状（水腎症、排尿障害） 新たなマーカー 血清p53
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