渡航者健康管理室 予診票 受診年月日： 平成 年 月 日 フリガナ 生年月日 氏 名 性別 ローマ字 年齢 □ 男性 □ 女性 ＊パスポートのつづりと同じであること。ﾌﾞﾛｯｸ体で記入すること。 ＊ ご本人に連絡がつかない場合の連絡先 氏名 ご関係 電話番号 以下の質問項目にお答えください。 当てはまるものには □ にチェックをするか、○ をつけてくださ い。（ ）には必要事項を記入して下さい。 ＊ 裏面も記入して下さい。 受診目的 □ 健康診断 □ 予防接種 □ 帰国後診察 □ 相談 □ その他 （ (1) 渡航先はどちらですか？ 出発： （ ）年 （ ）月 （ ）日 主な行き先となる国･都市名： 帰国： （ ）年 （ ）月 （ ）日 ） （ （ ） ） 都市名 （ 都市名 （ ） ） そのほかにも、複数の国を訪問される予定の方は下記に記入して下さい ( ）月（ ）日～( ）月（ ）日 国名 ( ）月（ ）日～( ）月（ ）日 国名 渡航予定期間 合計：約 一時帰国予定： （ ）年 ・ （ □ なし （ （ ）ヵ月 ・ ） ） （ ）日 □ あり (2) 渡航目的は何ですか？ □ 仕事 （ 仕事の内容： ） □ 同伴家族 □ 留学 □ 知人訪問 □ボランティア □ その他 （ ） □ 観光 （ 一般観光 ・ パッケージツアー ・ バックパック ・ 登山 ・ サファリ ・ ラフティング ・ その他 ） 滞在先： □アパートメント･居宅 □ホテル □安宿･ゲストハウス □知人の家庭 □その他 (3) 今まで海外に住んだ(長期に滞在した)ことはありますか？ □ なし □ あり いつ頃： （ ）年 ～ （ ）年 どちらに： （ ） (4) 健康診断で指摘された項目、過去に経験された病気、治療中の病気などはありますか？ □ なし □ あり □高血圧 □糖尿病 □高脂血症 □心臓病 □肝臓病 □喘息 □皮膚病 □神経疾患 □精神疾患 □内分泌疾患 □感染症 □手術 □アレルギー □その他 （ ） 渡航にあたり、健康上心配なことはありますか？ □ なし □ あり （ ） (5) 常用している・現在服用している薬はありますか？ □ なし □ あり 薬剤名： （ (6) 嗜好についてお答えください。 タバコ： □ 吸わない アルコール： □ 飲まない □ 吸う □ 飲む 1日( )本 ( )年間 頻度： 毎日 ・ 週 ( )回 種類： ビール ・ ワイン ・ 日本酒 ・ その他 量： ( )杯 グラス ・ ジョッキ 、 （ ）本 (7) 薬や食べ物で具合が悪くなったことがありますか？ □ なし □ あり 薬剤名： （ 食品名： （ 裏に 続けて 記入して下さい ） ） ） 健康診断（渡航前）・相談の方のみお答えください ● 今回の渡航にあたり予防接種を受けましたか？ □ いいえ □ はい （ A型肝炎 ・ B型肝炎 ・ 破傷風 ・ 狂犬病 ・ 日本脳炎 ・ その他 ） ● これから希望される予防接種はありますか □ いいえ □ はい （ A型肝炎 ・ B型肝炎 ・ 破傷風 ・ 狂犬病 ・ 日本脳炎 ・ その他 ） ● 渡航にあたり相談したいことはありますか？ ありましたらお書きください。 □ マラリア予防薬処方 □ 高山病予防薬処方 □ その他 ご相談なさりたい症状がありましたら、ご記入ください ● どのような症状がありますか？ ● いつからですか？ ● 何か治療はされましたか？ ● 診療に関するご希望などはありますか？ 渡航者健康管理室を何でお知りになりましたか？ □ 会社の指示 □ 報道機関 □ 旅行会社 □ 知人の紹介 □ ホームページ □ 検疫所 □ 保健所 □ その他（ ） □ インターネット □ 他病院の紹介 渡航者健康管理室では、受診された方の情報を、無記名で収集し、より良い医療サ－ビスを提供するた めに集計結果を学会に報告するなどの目的で活用しております。ご支障がございましたら □ にチェック を入れてお知らせください。 □ 支障がある 独立行政法人 国立国際医療研究センター病院 国際疾病センター 渡航者健康管理室 2010年 4月 改訂
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