ダイワボウ情報システム株式会社　行き iDATEN(韋駄天)SaaSplatsエージェント（取次代理店）申込書「iDATEN（韋駄天）SaaSplats エージェント取次サービス利用規約」の内容を承諾し以下の通り申込みます。 ※なお、本申込みは、DIS mobile WiMAX取次代理店にご登録頂いています販売店様を対象としております。申込日　平成　年　月　日　■ご契約者情報ふりがな会社名印〒　－市郡区都道府県住所ふりがな氏名代表者印部署名自社ホームページ役職名 http:// iDATEN(韋駄天)SaaSplats担当者及び代理店手数料案内連絡先ふりがな氏名印担当者部署名役職名メールアドレス〒　－市郡区都道府県住所 TEL FAX 代理店手数料等の支払先銀行名銀行コード支店名支店コード口座番号科目当座　普通口座名 ※口座名は、振込名義として受付可能な名義でご記入下さい。（例：「ダイワボウジョウホウシステム（カ」　）不備がございましたらお振り込みが出来ない場合ありますのでご注意下さい。 ■ DIS mobile WiMAX取次代理店情報 ※DIS mobile WiMAX取次代理店コードをご記入ください。記入のない場合は、弊社から確認の連絡をさせて頂く場合がございます。代理店コード ■ 弊社担当支店情報 ※弊社担当支店の支店名・担当者名を必ずご記入ください。記入のない場合は、弊社から確認の連絡をさせて頂く場合がございます。ダイワボウ情報システム株式会社会社名支店名担当者名 ■個人情報の取り扱いについて貴社が本利用申込書によりご提供いただいた貴社の個人情報は、弊社における「iDATEN(韋駄天)SaaSplatsエージェント」の効率的な運用やシステムの改善、また、弊社における調査、マーケティング活動などの目的で利用することがございます。また、前述の目的のため、貴社の個人情報をビープラッツ株式会社に提供することがございます。予めご了承下さい。 ■iDATEN（韋駄天）SaaSplats エージェント取次サービス利用規約については、下記をご確認ください。 http://dis-saas.jp/pdf/idatensaasplats_agent_kiyaku.pdf ■DIS mobile WiMAX取次代理店利用規約については、下記をご確認ください。 http://www.diswimax.jp/dis_mobile_dairiten.pdf 【その他注意事項】利用申込書の内容が変更になった場合は、弊社へ再提出をお願いいたします。また、本申込書はDIS（支店）へご提出ください。 ■お問合せ先ダイワボウ情報システム株式会社　サービス営業部　バックオフィスグループ（mail：[email protected]）〒140-0014　東京都品川区大井１－２０－１０　住友大井町ビル南館　TEL：03-5746-6462　FAX：03-5746-6286 ■ ＤＩＳ記入欄得意先コード／ DIS支店長印／バックオフィスグループ 2014年8月4日修正