五島中央紀要１４：７９−８１，２０１２４階北病棟の医療事故に関する事故報告書の背景分析長崎県五島中央病院 ○吉本直子浦宮脇尚子釜我４階北病棟碧中尾奈留美田端静子立野友美子千代田富美子 !．はじめに保枝 #．研究方法平成１１年 A 病院の患者取り違え事故では、看護師調査対象だけでなく医師など多数の人が関わって事故が生じており、組織的な対応としてリスクマネジメントが求め平成２０年度４北から提出された医療事故報告書１７件中発生・発見時間不明、詳細不明を除く１３件られるきっかけとなった。当院でも、平成１９年６月に医療安全対策室を設置、医療安全対策委員会が発足調査方法し、各病棟単位での活動を実施している。医療安全推進委員会の事故報告書、病棟日誌、当院４階北病棟（以下、４北）の医療事故報告件数は、経営状況入院診療患者実績から、４北の事故項目、平成１９年度１５件、平成２０年度１７件、平成２１年度１８件発生・発見日、発生・発見時間、発生・発見場所、科、とここ数年増加傾向にある。科別患者数、未熟児・新生児、分娩数・時間、結核・４北は産婦人科（２０床）、未熟室を含む小児科（２０床）からなる４０床の混合病棟であった。しかし、少精神科を除く他病棟の病床利用率の項目を抽出し検討した。子化や産婦人科・小児科の治療ガイドライン変更に伴い、入院期間短縮・患者数減少が見られ、平成１５年倫理的配慮：頃から徐々に多くの科が混在するようになった。加え当院医療安全委員会が編集した個人を特定されないて、診療報酬の制度が変わり、病院がベッドを効率よ医療事故報告書を使用。今回用いるデータは本研究でく回転させなければならなくなったこともあり、現在のみ使用するものとする。では、産婦人科・小児科・未熟児室に加え、精神科を除く全ての科を含む混合病棟（亜急性病床４床を含 $．結果当院病棟別病床利用率の変動率は４北が最も大きく、む）となっている。看護スタッフが多様な看護業務を担当する混合病棟４北は内科が最多で４割を占めている。患者実数減少では、一般病棟に比べ、医療事故の頻度が高いという傾向時の事故が５割強。医療事故の科別内訳は内科が報告がなされており、４北での医療事故も混合病棟特最多で８割。医療事故を勤務帯でみると日勤帯が６割。有の多様な業務が関連しているのではないかと考え、また、分娩・入院・退院も日勤が最多。医療事故発生４北の現状に関心を持つ様になった。有無に関らず、平均入院科数は５科数であった。そこで、４北の医療事故の要因として、!患者数増加時 "科の混在 #分娩、入退院集中時 $夜勤帯 %．考察が関連しているのではないかという仮説を立てた。本古庄氏が「時間的、人的にゆとりのあるときに、事研究の結果、仮説とは異なる結果となったため、考察故が起こることも経験している」と述べていることが、を加えここに報告する。患者実数減少時に医療事故が発生した要因となっているのではないか。他病棟より患者総数の変動が大きい "．用語の定義ということも追加要因となっている。４北入院科の４割を占める内科が医療事故の８割を患者総数：入院患者数患者実数：患者総数に新生児を含めた患者数占めている。考えられる要因として、知識・マニュア入院科数：未熟児、新生児も１つの科とするル整備・物品などの不足が挙げられる。そのため、他科の受け入れ基準の設置・業務のマニュアル化が必要である。 ―７９― 日勤では、ほぼ毎日新生児にスタッフ１名が必要であり、分娩・帝王切開術時、未熟児入院中は、さらに１名ずつスタッフの確保が必要となる。４北では他チームからの応援体制がとられており、状況に応じ他スタッフへの業務量の変動が大きくなっている。そのことが業務ストレスを高め、日勤に医療事故が集中した要因となっている。 ―８０― ―８１―