様式第１号クリーニング所開設届年月日（宛先）前橋市保健所長開設者本籍住所氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名印）年月日生電話番号次のとおりクリーニング所を開設したいので、クリーニング業法第５条第１項の規定により届け出るとともに、同法第５条の２に規定する検査を申し込みます。名クリーニング所所称在電話番号地開設予定年月日氏管理人を置いた場合は、その者の氏名等登録番号名氏名生年月日本籍住所生年月日本籍住所クリーニング師従事者数人洗濯物の受取及び引渡しのみを行う（取次店）。営業の内容消毒を要する洗濯物（特定洗濯物）を取り扱う。（該当の欄に ○印を付すること）ドライクリーニングを行う。貸おしぼりを処理する。 ※ 次の欄は保健所において使用しますので、記入・押印をしないでください。審査手数料額（一般・取次所）円（保総）確認欄 13-02-02-01-07 受生活衛生付印（裏面）構造設備の仕様書構造取次店（取次場）面積洗仕上場備場ランドリー考選別場ドライ㎡㎡㎡㎡㎡ W W W W W 本本本本本 W W W W W 本本本本本床 (材質) 照明換蛍光灯普通灯気自然動力自然動力自然動力洗濯物を洗濯前と洗濯後に別々 □未洗濯容器に収納する設備等 □ハンガーポール自然個動力自然動力 □洗濯済容器 □その他( 個 ) 名称取次店(所)にあっては、洗濯物の処理を行なうクリーニング所所在地設備ドライ用洗濯機 (脱液機能有・無) 台洗濯乾燥機台脱液機台ランドリー用(水洗用) 洗濯機 (脱水機能有・無) 台洗濯乾燥機台脱水機台プレス機台乾燥機 (ドライ用) (ランドリ−用) 煮沸がま個薬品格納有( 気化有機溶剤の回収装置排液処理装置の設置汚水の処理方法１２３し尿浄化装置下水その他有・無有・無 ) 台台ボイラー無使用溶剤： (洗濯用) (仕上用) 個個蒸留残さ物処理方法消毒方法１蒸気消毒２熱湯消毒３薬品消毒添付書類１クリーニング所の構造設備の概要を明らかにした平面図（施設の平面図及び設備の配置図）２本届出の他にクリーニング所又は無店舗取次店を開設している場合は、その名称、所在地又は業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号、従事者数、クリーニング師の氏名並びに営業の内容を記載した書類３開設者が法人の場合は、法人の登記事項証明書４クリーニング師をおく場合は、クリーニング師免許証の写し