建築工事施工計画報告書 下記のとおり建築工事施工計画を報告します。 この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 ハウスプラス確認検査株式会社 殿 代表となる工事監理者 住 所 電話 会社名 級建築士事務所 登録第 号 級建築士 登録第 号 印 氏 名 工事施工者 住 所 電話 建設業の許可 大臣・知事（ ）第 会社名 号 印 氏 名 (法人にあっては、その事務所の所在地・名称・代表者氏名及び社印） 印 品質管理窓口責任者氏名 電話 記 工 事 現 場 名 工区 棟 称 所 在 建 区 市 地 築 工事の種類 電話 主 氏名 住所 電話 代表となる設計者 氏名 所属会社 電話 構 造 設 計 者 氏名 所属会社 電話 現場代理人(所長) 氏名 現場事務所 所在地 電話 品 質 管 理 責 任 者 氏名 所属会社 電話 階 数 地下 階 高 さ 軒高 ｍ 地上 階 搭屋 階 最高 ｍ 新築・増築・改築 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 確 認 済 証 交 付 機 関 確認・計画通知､年月日及び番号 平成 年 月 日 第 号 計 画 変 更 ・ 年 月 日 及 び 番 号 平成 年 月 日 第 号（変更内容は別紙） 構 造 計 算 の 方 法 （X）ルート１−（ ）・ルート２−（ ）・ルート３ （Y）ルート１−（ ）・ルート２−（ ）・ルート３ 構 造 認 定 材 料 （注意） ＲＣ造 ＷＲＣ造 階から 階まで 使 PCa・HPCa ＳＲＣ造 階から 階まで 用 ＰＣ Ｓ造 階から 階まで 部 ＣＦＴ 階から 階まで 位 コンクリート 鋼 材 限界耐力計算・時刻暦応答解析 その他（ ） 受付欄 ※ 等 免震・制振部材 そ の 他 １※印のある欄は、記入しないでください。 ２代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては押印を 省略できます。 ３代表となる工事監理者及び工事施工者は、本報告書の記載内容と確認済証、設計図書等が整合しているか十分確認して記入してください。 コ ン ク リ ー ト 使 用 材 料 及 び 施 工 打込み杭( )､ｾﾒﾝﾄﾐﾙｸ工法による埋込み杭、ｵｰﾙｹｰｼﾝｸﾞ工法、ｱｰｽﾄﾞﾘﾙ工法､ ﾘﾊﾞｰｽｻｰｷｭﾚｰｼｮﾝ工法、拡底杭工法( )、その他( 工法) 杭 工 法 使 用 工 法 コ ン ク リ 使 用 部 位 ト 強 度 判 定 基 準 強 度 杭 基礎 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 軽量( )種 モルタル グラウト 設 計 基 準 強 度 ー (N/mm2) 品 質 基 準 強 度 使 用 工 法 使 用 部 位 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 階∼ 階 設 計 基 準 強 度 品 質 基 準 強 度 判 定 基 準 強 度 塩 害 対 策 の 有 無 り設 厚計 さか ぶ （ｃｍ） 有（対策方法） 無 柱 部位 土に接しない部分 土 に 接 す る 部 分 屋外 ３＋ 梁 屋内 屋外 ３＋ ３＋ アルカリ骨材対策 床 屋内 ３＋ ４＋ ４＋ 比重( ) ２＋ 耐力壁 屋内 屋外 ２＋ ４＋ 屋外 ３＋ ４＋ 非耐力壁 屋内 ３＋ 屋外 ２＋ 基礎･擁壁 ２＋ ６＋ ４＋ 工事監理者 又は係員氏名 検査担当者(工事施工者)氏名 屋内 検 打込前 □試練 □散水 □配筋 □かぶり厚さ 査 打込中 □テストピース採取 □打込速度・順序 □締固め 検 項 査 目 打込後 □養生方法 □養生温度 □打込欠陥 計 エア・スランプ試験等の代行業者名 画 構 造 体 コ ン ク リ ー ト 試 験 機 関 名 立会検査 の有無 常 駐 非常駐 有・無 常・非 有・無 常・非 有・無 常・非 打 ち 込 み 欠 陥 部 の 検 査 方 法 等 鉄 筋 使 用 材 料 及 び 施 工 SD295A 使 用 種 別 鉄 筋 使用径 D ∼D 施 工 鉄 筋 確 認 項 目 SD345 D ∼D 継 手 種 類 使 用 箇 所 継 手 工 法 圧接継手 SD390 SD490 D ∼D D ∼D 機械式継手 その他( ) D ∼ 溶接継手 名 継 手 施 工 会 社 （ 優 良 圧 接 業 者 ） 技 量 確 認 ・ 施 工 前 試 験 冷間直角カッターの使用 外観検査(全数・ ％） 引張試験の み（ 本／ ロッ ト） 試 験 接合部超音波試験(抜取率％） 引 張 試 験 併 用 圧 接 引 張 試 験 機 関 名 接合部超音波試験機関名 検査者 資格 重ね継手(その他) コ ン ク リ ー ト の 設 計 及 び 仕 様 に よ る 条 件 番号 ※1 打込箇所 コンクリート の種類１ 打設期間 ※2 枝番 (適用期間) コンクリート の種類２ 設計基準強度 （N/mm2） 品質基準強度 （N/mm2） 呼び強度 強度管理材齢 （日） 養生方法 判定基準強度 （N/mm2）※3 （注意） ※1から※6までについては、最終ﾍﾟｰｼﾞを参照のこと。 生工 コ場 ン名 ※4 セメントの種類 骨材の種類 コンクリート 温度(℃)※5 単位セメン ト量(kg/m3) 水セメント比 （％） 空 気 量 （％） ス ラ ン プ ｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ(cm) ※6 混和剤の種類 混 和 剤 コ ン ク リ ー ト の 試 験 計 画 及 び 鉄 筋 試 験 計 画 一 覧 番号 打込箇所 枝番 例)杭・基礎梁・ ○F立上り ∼○F床 打込予定年月日 （ 年 月 日） 打込予定数量 3 （ｍ ） 打込予定数量 ｺﾝｸﾘｰﾄ圧縮 試験回数 注7) 注4) 生ｺﾝ工場名 注8) 圧送計画 枝番 ｺﾝｸﾘｰﾄ圧縮試験回数 合計 供試体試験 28日 １回の試験のうち 本 （告示第1102号） 日 本 番号 圧接予定年月日 （ 年 月 日） 鉄筋接合箇所 例) 柱・梁等の部位 圧接予定数量 圧接予定数量 鉄 筋 引 張 試験回数 注9) 鉄筋引張試験回数 合計 支柱早期除去用 部位（梁下・床下） ※ 注6)∼注9)については最終ﾍﾟｰｼﾞを参照のこと。 日 本 ＰＳ導入用 日 本 備考 レ デ ィ ー ミ ク ス ト コ ン ク リ ー ト 工 場 一 覧 工 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ 場 名 称 JIS表示許可番号 ｃ 称 JIS表示許可番号 品 目 類 水 の 種 類 称 工 場 名 称 品 目 水 の 種 工 場 名 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 許 可 品 目 水 の 種 工 場 名 Ｄ 可 品 目 類 水 の 種 類 称 工 場 名 称 Ｆ 可 品 目 類 水 の 種 類 称 工 場 名 称 可 品 目 水 の 種 工 場 名 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 許 可 品 目 水 の 種 類 運 搬 時 間 ン ク リ ー ト 型 番 cm 3 m ／h cm m ／h 圧 N／mm 2 ｂ N／mm 2 ｄ 型 番 3 Ｈ 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 許 許 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 許 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 性 能 名 可 可 性 能 Ｂ 場 許 許 コ ａ 工 運 搬 時 間 JIS表示許可番号 許 可 品 目 水 の 種 類 送 ポ ン 運 搬 時 間 プ 一 覧 型 番 性 能 cm m3／h cm m3／h N／mm2 型 番 性 能 N／mm2 （注意） １ コンクリートの使用骨材による種類を記入する。 ２ コンクリートの使用材料・施工条件・要求性能などによる種類（通常、寒中、暑中、軽量、流動化、 高流動、高強度、マスコン、プレストレスト、水中、水密）を記入する。 ３ 高強度コンクリートの場合は、Fq＋nSn＋1.05σのそれぞれの項の値を( )内に別途記入する。 ４ 生コン工場はＳ−５による記号で表示する。 ５ 高強度・マスコン・暑中・寒中コンクリートについては、必ず記入する。 ６ 混和剤の商品名及び種類（ＡＥ剤、減水剤、ＡＥ減水剤、標準形、促進形、遅延形）などを記入する。 ＡＥ減水剤等の化学混和剤以外の混和剤を使用する場合は、塩化物量が分かるものを添付する。 （混和剤の種類によっては、塩化物試験に有害イオンとして作用するものがあるので、注意すること。） ７ コンクリートの圧縮試験回数は、打込工区ごと、打込日ごと、かつ150k（高強度は300kごとに3回）又はその端 数ごとに１回以上とする。 ８ 圧送計画は、Ｓ−５よる記号で表示する。 ９ 鉄筋の引張試験回数は、200箇所又はその端数ごとに１回以上とする。
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