様式第六号（第九条の二関係） （第１面） 産業廃棄物収集運搬業許可申請書(記入例) 平成２×年１０月１０日 新潟県知事 殿 申請者 〒950－8570 住 所:新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 氏 名:株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 住所と氏名は会社 の登記簿と一致さ せ て ね ！ ！ 個人の場合は住 民票と一致させて ね！ ！ ！ （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 025―285－5511 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条第 1 項の規定により、産業廃棄物収集運搬 業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う産業廃棄物 の種類（当該産業廃棄物に石綿含 有産業廃棄物が含まれる場合は、 その旨を含む。）及び積替え又は保 管を行うかどうかを明らかにする こと。） (積み替え保管を除く。) 廃プラスチック類、紙くず、木くず、繊維くず、ガラ スくず・コンクリートくず及び陶磁器くず、がれき類 (以上、石綿含有産業廃棄物を含む。)、金属くず 事 務 所 電話番号 事務所及び事業場の所在地 事 業 場 〒○○○－○○○○ 新潟市中央区○○○○ 025－○○○－○○○○ 〒○○○－○○○○ 新潟市江南区小杉○丁目○番○号 電話番号 025－○○○－○○○○ 収集運搬車両３台 事業の用に供する施設の種類及び 駐車施設 ２カ所 数量 運搬容器 フレキシブルコンテナバッグ５袋 脱着式コンテナ １台 積替え又は保管を行う場合には、 積替え又は保管を行うすべての場 所の所在地及び面積並びに当該場 所ごとにそれぞれ積替え又は保管 を行う産業廃棄物の種類（当該産 積み替え保管は行わない。 業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が 含まれる場合は、その旨を含む。）、 積替えのための保管上限及び積み 上げることができる高さ ※ 事 務 処 理 欄 （日本工業規格 先行許可証（ -1- 有 ・ 無 ）、 （ A 列４番） 新規 ・ 更新 ） （第２面） 都道府県・市名 秋田県 長野県 既に処理業の許可（他の都道 府県のものを含む。）を有し ている場合はその許可番号 （申請中の場合には、申請年 月日） 申請者（個人である場合） （ふりがな） 氏 生 年 月 日 名 許可番号（申請中の場合には、申請年月日） ○○○○○○○○○ 平成 2×年 10 月９日申請済み 本 住 籍 所 住 所 （法人である場合） （ふ り が な） 名 称 かんきょう 株式会社 とっきっき 環 境 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 法定代理人（申請者が法第 14 条第 5 項第 2 号ハに規定する未成年者である場合） (個人である場合) （ふりがな） 本 籍 生 年 月 日 氏 名 住 所 (法人である場合) (ふりがな) 名 住 称 役員(法定代理人が法人である場合) (ふりがな) 氏 名 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 生 年 月 日 氏 名 役職名・呼称 昭和 43 年○月○ にいがた と き お 日 新 潟 トキ夫 代表取締役 昭和 46 年○月○ にいがた と き こ 日 新 潟 トキ子 取締役 昭和 46 年○月○ にいがた と き み 日 新 潟 トキ美 監査役 生 年 月 日 役職名･呼称 所 本 住 本 住 籍 所 籍 所 東京都世田谷区世田谷○丁目○番地 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 大阪府大阪市中央区大手町○丁目○番地 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 北海道旭川市６条通○丁目○番 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 -2- 本籍・住所は住民票に表示 されているものと必ず一致 させてね！ 特に字体には注 意して！ (例)渡邉と渡辺、齋藤と斉藤 など また、書ききれない場合は 別紙に記入してね！ （第３面） 発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の 5 以上の額に相 当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者が あるとき） 発行済株式の 40,000 株 出資の額 4,000 万円 総数 （ふりがな） 氏名又は名称 にいがた と き お 新潟トキ夫 にいがた と き まる 新潟トキ丸 にいがた と き すけ 新潟トキ助 生年月日 昭和 43 年○月 ○日 昭和 51 年○月 ○日 昭和 51 年○月 ○日 保有する株式の数 又は出資の金額 割 合 20,000 株 本 籍 住 所 東京都世田谷区世田谷○丁目○番地 50％ 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番 ○号 18,000 株 東京都足立区中央本町○丁目○番地 45％ 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番 ○号 2,000 株 東京都足立区中央本町○丁目○番地 ５％ 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番 ○号 令第 6 条の 10 に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 生 年 月 日 本 籍 氏 名 役職名・呼称 住 所 昭和 48 年○月○日 東京都足立区中央本町○丁目○番地 にいがた と き いち 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 支店長 新潟トキ一 備考 1 ※欄は記入しないこと。 2 「法定代理人」の欄から「令第6条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当する すべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記 載して、その書面を添付すること。 3 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる 者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執 行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含 む。 ４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。 ※手数料欄 -3- 県様式第３号（共通） 欠格要件に該当しない者である旨の誓約書 新潟県知事 様 私・当法人は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条第５項第２号イからヘまでに 該当しない者であることを誓約します。 平成２×年１０月１０日 住 所 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 氏 名 株式会社 申請者 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 押印は忘れずに！ ！ それから、会社印ではなく、代 表者印でお願いね。 -4- 代表 印 者印 県様式第３号（共通）（裏面） 欠格要件に係る条項 １ 法第 14 条第５項第２号イ 法第７条第５項第４号イからトまでのいずれかに該当する者 (1) 法第７条第５項第４号イ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの (2) 法第７条第５項第４号ロ こ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を 経過しない者 (3) 法第７条第５項第４号ハ 法、浄化槽法（昭和 58 年法律第 43 号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれ らの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。第 32 条の ２第７項を除く。 ）の規定に違反し、又は刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 204 条、第 206 条、第 208 条、第 208 条 の３、第 222 条若しくは第 247 条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正 15 年法律第 60 号）の罪を犯し、 罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者 (4) 法第７条第５項第４号ニ 法第７条の４第１項（第４号に係る部分を除く。 ）若しくは第２項若しくは法第14条の３の２第１項（第４号に係 る部分を除く。）若しくは第２項（これらの規定を法第14条の６において読み替えて準用する場合を含む。 ）又は浄 化槽法第41条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消さ れた者が法人である場合（法第７条の４第１項第３号又は法第14条の３の２第１項第３号（法第14条の６において準 用する場合を含む。）に該当することにより許可が取り消された場合を除く。）においては、当該取消しの処分に係 る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該法人の役員（業務を執行 する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問 わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認 められる者を含む。以下この号、法第８条の５第６項及び法第14条第５項第２号ニにおいて同じ。 ）であった者で当 該取消しの日から５年を経過しないものを含む。 ） (5) 法第７条第５項第４号ホ 法第７条の４若しくは法第14条の３の２（法第14条の６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法 第41条第２項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該処分 する日又は処分をしないことを決定する日までの間に法第７条の２第３項（法第14条の２第３項及び法第14条の５第 ３項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。 ）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃 棄物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。 ）の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄 化槽法第38条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を 除く。 ）で、当該届出の日から５年を経過しないもの (6) 法第７条第５項第４号ヘ 法第７条第５項第４号ホに規定する期間内に法第７条の２第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の 収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第 38 条第５号に該当する 旨の同条の規定による届出があった場合において、法第７条第５項第４号ホの通知の日前 60 日以内に当該届出に係 る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。 ）の役員若しくは政令で定める使用人であった者又 は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。 ）の政令で定める使用人であった者で、 当該届出の日から５年を経過しないもの (7) 法第７条第５項第４号ト その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 ２ 法第 14 条第５項第２号ロ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という 。）又 は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という 。 ） ３ 法第 14 条第５項第２号ハ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人が法第 14 条第５項第２号イ又はロのいず れかに該当するもの ４ 法第 14 条第５項第２号ニ 法人でその役員又は政令で定める使用人のうちに法第 14 条第５項第２号イ又はロのいずれかに該当する者のあるも の ５ 法第 14 条第５項第２号ホ 個人で政令で定める使用人のうちに法第 14 条第５項第２号イ又はロのいずれかに該当する者のあるもの ６ 法第 14 条第５項第２号ヘ 暴力団員等がその事業活動を支配する者 -5- 県様式第４号（共通） 使 用 人 証 明 書 平成２×年１０月１０日 新潟県知事 様 住 所 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 申請者、届出者 株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 代表 者印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 下記の者は、使用人であって、次に掲げるものの代表者である（廃棄物の処理及び清掃 に関する法律施行令第６条の 10 に規定する使用人である）ことを証明します。 （次のいずれかに○印をつけること。） １ 本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所） ２ １に掲げるもののほか、継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、廃 棄物の収集若しくは運搬又は処分若しくは再生の業に係る契約を締結する権限を有す る者を置くもの 記 氏 名 新潟 トキ一 事業場の名称 ○○支店 職 支店長 名 使用人の「住民票」と 「登記されていない 証明書」を添付するこ とも忘れないで～～ -6- 県様式第５号（収運） （第１面） 事業計画の概要を記載した書類 １．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること。） 当社は、昭和 45 年に創業し、建設業を中心に事業を行ってまいりました。 元請けからの依頼により、今後、新潟県内の建設工事現場から排出される産業廃棄物 を収集し、処理施設に運搬する予定です。 ２．収集運搬する（特別管理）産業廃棄物の種類及び運搬量等＊ 運搬量 （特別管理） （ｔ/月 産業廃棄物 又は の種類 ｍ３/月） 性状 予定排出事業 場の名称及び 所在地 積替え保管を 行う場合には 積替え保管施 設の所在地 予定運搬先の 名称及び所在 地 １ 廃プラスチック 類(石綿含有産廃 を除く。) ３ｔ/月 固形状 (株)○○建設(新 潟市中央区笹口 ○丁目○番) 県内の工事現場 ２ 木くず(石綿含有 産廃を除く。) １ｔ/月 固形状 〃 ３ 繊維くず(石綿含 有産廃を除く。) 10ｔ/月 固形状 〃 ４ ガラスくず・コン クリートくず及 び陶磁器くず(石 綿含有産廃を除 く。) １ｔ/月 固形状 〃 〃 ５ がれき類(石綿含 有産廃を除く。) 10ｔ/月 固形状 〃 〃 (株)○○組 燕市○丁目○番 〃 予定運搬先は処 〃 理施設がある所 在地を記載してね ６ 紙くず(石綿含有 産廃に限る。) １ｔ/月 固形状 〃 (財)新潟県環境 保全事業団 新 潟県三島郡出雲 崎町大字稲川字 池ノ尻 884 番外 43 筆 ７ 廃プラスチック 類(石綿含有産廃 に限る。) ２ｔ/月 固形状 〃 〃 ＊ 取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物が石綿含有産業廃棄物 である場合は、その旨を含む。）ごとに記載すること。変更許可申請の場合は、追加 する事業の範囲についてのみ記載すること。 -7- 県様式第５号（収運） （第１面） 事業計画の概要を記載した書類 １．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること。） ２．収集運搬する（特別管理）産業廃棄物の種類及び運搬量等＊ 運搬量 （特別管理） （ｔ/月 産業廃棄物 又は の種類 ｍ３/月） 性状 予定排出事業 場の名称及び 所在地 積替え保管を 行う場合には 積替え保管施 設の所在地 予定運搬先の 名称及び所在 地 (財)新潟県環境保 全事業団 新潟県 三島郡出雲崎町大 字稲川字池ノ尻 884 番外 43 筆 １ 木くず(石綿含有 産廃に限る。) ５ｔ/月 固形状 (株)○○建設(新 潟市中央区笹口 ○丁目○番) 県内の工事現場 ２ 繊維くず(石綿含 有産廃に限る。) ３ｔ/月 固形状 〃 ３ ガラスくず・コン クリートくず及 び陶磁器くず(石 綿含有産廃に限 る。) ２ｔ/月 固形状 〃 〃 ４ がれき類(石綿含 有産廃に限る。) 10ｔ/月 固形状 〃 〃 ５ 紙くず(石綿含有 産廃を除く。) 10ｔ/月 固形状 〃 (株)○○資源 新潟市北区島見町 ○○番 ６ 金属くず ２ｔ/月 固形状 〃 〃 〃 ７ ＊ 取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物が石綿含有産業廃棄物 である場合は、その旨を含む。）ごとに記載すること。変更許可申請の場合は、追加 する事業の範囲についてのみ記載すること。 -8- 県様式第５号（収運） （第２面） ３．収集運搬業の用に供する施設の概要 （１）収集運搬車・運搬船 最大積載 変更状況＊２ 廃止 所有者 （使用者） 継続 検査証有効 年月日 新規 車体の形状 又は船名＊１ 自動車登録 量（㎏）又 は （車両）番号 載貨重量 又は船舶番号 トン数（t） (株)とっき キ ャ ブ オ ー 新潟○○は○ １ 15,200kg H2×.○月○日 バ ○ っき環境 新潟△△は△ ２ ダンプ 9,300kg H2×.△月△日 新潟トキ夫 △ 脱着装置付 新潟××は× ３ コンテナ専 8,000kg H2×.×月×日 〃 × 用車 ４ ５ ６ ７ ８ ９ 申請者が、車検証上の使用者で も所有者でもない場合は、 「車両 等施設使用承諾書(県様式第７ 号)」の添付が必要だよ！ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ＊１ 車体の形状は自動車検査証に記載のもの、船名は船舶検査証書に記載のものを 記載すること。 ＊２ この欄は変更届出にのみ使用する。該当する欄に○を記載すること。 -9- 県様式第５号（収運） （第３面） （２）駐車場 地＊１ 駐車場の面積 駐車可能台数 １ 新潟市江南区小杉○丁目 ○番○ 50 ㎡ ５台 ２ 新潟市西蒲区大字××字○○番○、字 30 ㎡ ○○○番△ ３台 ３ 実際に駐車場として使用 する部分の面積を記入 してね！ ４ ５ ＊１ ＊２ 駐車場の敷地となるすべての土地の地番を記載すること。 この欄は変更届出にのみ使用する。該当する欄に○を記載すること。 （３）運搬容器＊ 種 類 容 量 数 量 １ フレキシブルコンテナバッグ １㎥ ５袋 ２ 脱着式コンテナ 10 ㎥ 1台 ３ ４ ５ ＊ 脱着装置付コンテナ専用車に積載する脱着式コンテナは、運搬容器とする。 - 10 - 廃止 在 継続 所 新規 変更状況＊２ 県様式第５号（収運） （第５面） （５）その他収集運搬業の用に供する施設＊（全容がわかる写真を添付すること。） 施設の種類等 ＊ 用 途 能 力 所有者 備 考 （特別管理）産業廃棄物の積替えに用いるタイヤショベル等 ４．収集運搬業務の具体的な計画（収集運搬車・運搬船毎の用途、収集運搬業務を行う 時間、休業日及び従業員数を含む。） 類＊ 種 廃棄物の種類 ダンプ 廃プラスチック類、木くず、がれき類 紙くず、繊維くず、金属くず、ガラスくず・ 陶磁器くず及びコンクリートくず キャブオーバ 脱着装置付コンテナ専用車 石綿含有産業廃棄物 ＊ 種類欄は、収集運搬車の場合は自動車検査証に記載の車体の形状、運搬船の場合 は船舶検査証書に記載の船名を記載すること。 業務時間 ８：００～１７:００ （うち、休憩時間 60 分） 休 業 日 日曜日、祝日、年末年始 従業員等数＊内訳（原則として業に係る部分のみ） 平成 2×年 10 月 10 日現在 申請者又 は申請者 の登記上 の役員 相談役、顧 問等申請 者の登記 外の役員 政令第６ 条の 10 に 規定する 使用人 事務員 運転手 船員 ４人 ３人 ＊ 人 １人 ２人 (内３人作 業員兼務) 兼務の場合は、その旨を記載すること。 - 11 - 作業員 ４人(内 ３人運転 手兼務) その他 人 合 計 11 人 県様式第５号（収運） （第６面） ５．環境保全措置の概要 （１）収集運搬に際し講ずる措置 ・廃プラスチック類、紙くず、木くず、繊維くずについては必要に応じてフレキシ ブルコンテナバッグを使用し、荷台に積み、防水シートで覆いロープで固定し運搬す る。 ・車両は必要に応じて、洗車・清掃を行い清潔にしておく。 ・廃棄物の種類によって、単位当たりの重量が異なるので過積載にならないように注 意する。 ・産業廃棄物の運搬の際には、許可証の写し及びマニフェストを携行する。 ・特に石綿含有産業廃棄物を運搬する場合は、以下の措置を講じる。 ・ 飛散防止のため、原則として破砕又は切断しない。運搬のためやむを得ず破砕 又は切断する場合は、飛散しないように湿潤化した上で、積込みに必要な最小限 にとどめる。 ・ ・ 他の廃棄物と混合しないように、仕切りを設ける。 フレキシブルコンテナバッグで梱包し、飛散、流出を防止する。 （２）積替え保管施設において講ずる措置 具体的にわかり やすく書いて ね！ ６．その他 社員の法令遵守を高め、適切に収集運搬業務が行えるよう、定期的に社内研修会を開 催して資質の向上に努める。 - 12 - 県様式第６号（収運） 収集運搬車・運搬船の写真 ＊ 収集運搬車の場合、全容、前後の自動車登録（車両）番号標（ナンバープレート）及 び両側面の表示注の記載事項が確認できるよう撮影すること。(写真が３枚以上になる場 合は、別紙に添付すること。) ＊ 運搬船の場合、全容、船名及び表示注の記載事項が確認できるよう撮影すること。 ＊ 新規許可申請であっても他の都道府県等から許可を受けている場合は産業廃棄物収集 運搬車・運搬船の表示がされた写真を添付すること。 注 産業廃棄物収集運搬車（運搬船）である旨、氏名又は名称及び許可番号（下６桁） 自動車登録（車両）番号 船名・船舶番号 新潟○○は○○ 写真は、ナンバープレ ート、許可番号などが 分かるように撮って ね！ 写真が何枚になっても Ｏ Ｋ よ！ 写 真 写 真 - 13 - 県様式第７号（共通） 車 両 等 施 設 住 使 用 所 承 諾 書 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 申請者、届出者 氏 名 株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 上記の者が行う（特別管理）産業廃棄物処理業に、下記の施設を使用することを承諾し ます。 記 種 ダンプ 類＊ 自動車登録（車両）番号・船舶番号 若しくは他と識別できる事項 使用承諾期間 平成 22 年９月１日～平 成 24 年８月 31 日(自動 更新) 新潟△△は△△ 脱 着 装 置 付コ ンテナ 新潟×××は×× 専用車 同上 ＊ 種類欄は、収集運搬車の場合は自動車検査証に記載の車体の形状、運搬船の場合は船 舶検査証書に記載の船名、その他の施設の場合は施設の名称を記載すること。 平成 2×年 10 月 10 日 所 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 住 ＊ 承諾者 氏 名 新潟 トキ夫 代表 者印 （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び代表者印） ＊ 使用者又は所有者と承諾者が異なる場合、その理由 - 14 - 県様式第８号（収運） 運 搬 容 器 の 写 真 ＊ ＊ 容器の種類ごと、容器の全容が確認できるように撮影すること。 適切な容器の選択は、次表を参考にすること。 ・粉状、泥状及び粘性の高い液状のもの並びに悪臭を発する 密閉可能なフタ付 もの（ばいじん、汚泥、グリス、動植物性残さなど） オープンドラム缶 ・廃油 ・廃酸、廃アルカリ ・比重の小さいもの（紙くずなど） ・石綿含有産業廃棄物 収納する（特別管理） 産業廃棄物の種類 密閉可能なクローズドラム缶、一斗缶 密閉可能なプラスチック容器 フレキシブルコンテナバッグ 写 真 フレキシブルコンテナバッグの写真(※インターネットからダウ ンロードした写真は不可) 廃プラスチック類、木 くず、繊維くず、紙く ず、 石綿含有産業廃棄物 写真は明瞭な ものでお願い します。 脱着式コンテナの写真 石綿含有産業廃棄物 - 15 - 県様式第９号（共通） 事業場（駐車場・積替え保管施設等を含む。）の写真 ＊ 施設の全体が確認できること。 施設の種類 駐車場 所 新潟市江南区小杉○丁目○番○ 在 地 写真は駐車場全体が 分かるものにしてね。 それから、駐車場の位 置が分かる ように 赤 線などで表示してね。 - 16 - 県様式第 10 号（共通） 土 地 ・ 建 物 申請者、届出者 使 用 承 諾 書 住 所 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 氏 名 株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 上記の者が行う（特別管理）産業廃棄物処理業に、下記の土地・建物を使用することを 承諾します。 記 土 地 ・ 建 物 の 所 在 新潟市江南区小杉○丁目○番○ 平成 2×年 面積 （ｍ２） 地目 宅地 ５０㎡ 用 途 駐車場 使用承諾期間 平成 22 年 10 月１ 日～平成 27 年９ 月 30 日 ６月 20 日 住 所 新潟市北区○○○○ 承諾者＊ 氏 名 新潟 ときどき 代表 者印 （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び代表者印） ＊ 所有者（登記名義人）と承諾者が異なる場合、その理由 - 17 - 県様式第 11 号（共通） 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類 内 資 本 訳 金 額（千円） 金 事業の開始に要する資金の総額 施設整備費用 土 事 地 務 所 収集運搬車・運搬船（収集運搬） 処理施設（処分） 積替え保管施設（収集運搬） 保管施設（処分） 最終処分場維持管理費用（処分） 環境汚染賠償責任保険（処分） 合 計 自 己 資 金 借 入 金 入 先 名 達 借 入 残 高 方 調 借 年 間 返 済 額 返 期 法 利 増 間 率 資 合 ＊ 済 計 内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること。 新たに必要としない理由 すでに施設を有しているため。 - 18 - 様式第十号（第十条の九関係） （第１面） 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書 平成２×年 12 月 10 日 新潟県知事 殿 申請者 〒950－8570 住 所:新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 氏 名:株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 025―285－5511 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条の 2 第 1 項の規定により、 産業廃棄物収集運搬業 産業廃棄物処分業 の事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 許 可 の 年 月 日 及 び 許 可 番 号 平成２△年 11 月 10 日 01508××○○△△ 収 集 運 搬 業 ・ 処 分 業 の 区 分 収集運搬業 事業の範囲（収集運搬業にあって は、取り扱う産業廃棄物の種類（当 該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄 物が含まれる場合は、その旨を含 む。）及び積替え又は保管を行うか どうか、処分業にあっては、処分 の方法ごとに区分して取り扱う産 業廃棄物の種類（当該産業廃棄物 に石綿含有産業廃棄物が含まれる 場合は、その旨を含む。）を記載す ること。） 変 変 更 の 更 内 理 (積み替え保管を除く。) 廃プラスチック類、紙くず、木くず、繊維くず、ガラ スくず・コンクリートくず及び陶磁器くず、がれき類 (以上、石綿含有産業廃棄物を含む。)、燃え殻、汚泥、 金属くず 容 燃え殻、汚泥の追加 由 事業拡大のため 変更に係る事業の用に供する施設 の種類、数量、設置場所、設置年 月日、処理能力、許可年月日及び なし 許可番号（産業廃棄物処理施設の 設置の許可を受けている場合に限 る。） 変更に係る事業の用に供する施設 なし の処理方式、構造及び設備の概要 ※ 事 務 処 理 欄 （日本工業規格 A 列４番） 先行許可証（ 有 ・ 無 ） - 19 - 現行定款と相違ない旨を証明したものの表示例 平成２×年１０月１０日 これは当会社の現在の定款に相違ないことを証します。 株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 代表 者印 代表者印を押 すことを忘れ ないでね。 産業廃棄物収集運搬車の表示例 ５cm 以上 産 業 廃 棄 物 株 式 会 社 収 集 運 搬 車 とっきっき環境 3.2cm 以上 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 号 当該業の許可を受け、事業を行う場合は、必ず車両の両側面に鮮明に見やすいよう表 示します。 - 20 - 県様式第１号（共通） 添付書類に係る申立書 平成２×年 10 月 10 日 新潟県知事 様 住 所 〒950－8570 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 申請者 株式会社 とっきっき環境 代表 氏 名 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 下記の添付書類は、同時に提出する 者印 許可申請書 に添付してあります。 届出書 記 １ 添付書類 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 定款 履歴事項全部証明書 役員の住民票の写し 役員の登記されていないことの証明書 法人である出資者等の登記事項証明書 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び個別注記表(直前３年分) 法人税の納税証明書(直前３年分) 法人税の確定申告書の写し(直前３年分) ２ 上記１の書類を添付した許可申請書、届出書（該当するものに○を記載すること。） ・ 産業廃棄物収集運搬業許可申請書（新規・更新・変更） ・ 産業廃棄物処分業許可申請書（新規・更新・変更） ・ 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書（新規・更新・変更） ・ 特別管理産業廃棄物処分業許可申請書（新規・更新・変更） ・ 産業廃棄物処理業変更届出書 ・ 特別管理産業廃棄物処理業変更届出書 県様式第２号（共通） - 21 - 変更事項確認及び添付省略申立書 平成２×年 10 月 10 日 新潟県知事 様 〒950－8570 住 所 新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 申請者 株式会社 とっきっき環境 代 表 氏 名 代表取締役 新潟トキ夫 者印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 更新 許可申請にあたり、申請内容について次のとおりであることを確認します。 変更 （次のいずれかの番号に○印をつけること。） ・ １ 前回の許可申請以降、変更事項はありません。 ２ 前回の許可申請以降の変更事項については、下記のとおり変更届出済みです。 届出年月日 変 更 内 容 役員の変更(新潟トキ子就任、新潟トキ里辞任) 平成○○年○○月○日 平成○○年○○月○日 株主の増(新潟トキ助) 平成○○年○○月○日 車両の増(２台→３台) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （裏面に続く。） 様式第十一号（第十条の十関係） - 22 - 廃止 産業廃棄物処理業 届出書 変更 新潟県知事 平成２×年 10 月 10 日 殿 届出者 〒950－8570 住 所:新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 氏 名:株式会社 とっきっき環境 代表取締役 新潟 トキ夫 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 025－285－5511 平成○○ 年○○月○○日付け第 01508××××××号で許可を受けた産業廃棄物処理業 廃止 に係る以下の事項について 変更したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条の 2 第 3 項において準用する同法第 7 条の 2 第 3 項の規定により、関係書類等を添えて届 け出ます。 新 廃止した事業又 は変更した事項 の内容（規則第 収集運搬車両 10 条の 10 第 1 項第 2 号に掲げ る事項を除く。） 旧 ３台 収集運搬車輌 ２台 変更した事項の内容（規則第 10 条の 10 第 1 項第 2 に掲げる事項） （ふりがな） 氏 名 生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所 別紙のとおり 廃止又は変更の ①旧役員の退職と新役員の就任 理由 ②車両１台追加 ③株主追加 備考 1 この届出書は、廃止又は変更の日から 10 日以内に提出すること。 2 各欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとお り」と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。 （日本工業規格 - 23 - A 列４番） 県様式第 15 号（届出） （第１面） 法定代理人、役員、出資者等又は使用人の変更を記載した書類 変更した事項の内容（規則第 10 条の 10(第 10 条の 23)第 1 項第 2 号に掲げる事項） 法定代理人（申請者が法第 14 条第 5 項第 2 号ハに規定する未成年者である場合） 新＊１ （ふりがな） 氏 名 旧＊１ 籍＊２ 所＊２ 本 住 生年月日＊２ 氏 名 役員＊３（申請者が法人である場合） 新＊１ （ふりがな） 氏 名 にいがた 新潟 にいがた 新潟 にいがた 新潟 にいがた 新潟 と き き き まる トキ丸 と き 代表取締役 取締役 昭和 51 年○月○日 東京都足立区中央本町○丁目○番地 取締役 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 監査役 新潟 トキ美 み トキ美 役職名・呼称 氏 名 取締役 新潟 トキ夫 代表取締役 新潟 トキ子 こ トキ子 と 籍＊２ 所＊２ 本 住 お トキ夫 と 生年月日＊２ 役職名・呼称 旧＊１ 監査役 - 24 - 県様式第 15 号（届出） （第２面） 発行済株式総数の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は出資の額の 100 分の 5 以上の額に相当す る出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式の 新 総数 旧 46,000 株 40,000 株 出資の額 新 旧 新＊４ （ふりがな） 氏名又は名称 にいがた 新潟 にいがた 新潟 にいがた 新潟 と き さく と き お と き み 生年月日 ＊２ トキ夫 (株)とっきっき ﾎｰﾙﾃﾞｨﾝｸﾞｽ 本 籍＊２ 住 所＊２ 10,000 株 21.7% 5,000 株 10.9% トキ作 トキ美 保有する株式の数 又は出資の金額 割 合 旧＊４ S46.○ .○ 保有する株式の数 又は出資の金額 氏名又は名称 10,000 株 新潟 トキ作 5,000 株 新潟 トキ夫 3,000 株 新潟 トキ子 3,000 株 6.5% 26,000 株 56.5% 北海道旭川市６条通○丁目○番 新潟県新潟市中央区出来島○丁目○番○号 20,000 株 (株)とっきっき商事 令第 6 条の 10 に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） 新＊１ （ふりがな） 氏 名 生年月日＊２ 役職名・呼称 旧＊１ 籍＊２ 所＊２ 本 住 役職名・呼称 氏 名 ＊１ 就任等の場合、旧の欄は空欄にすること。辞任等の場合、新の欄は空欄にすること。 ＊２ 変更が無かった者は、生年月日、本籍及び住所の記載は不要。 ＊３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる 者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執 行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有する者と認められる ものを含む。 ＊４ 発行済株式の総数又は出資の額に対する出資者等の保有する株式の数又は出資の金額の割合 （以下、出資比率という。 ）の 100 分の 5 以上への変更の場合、旧の欄は空欄にすること。出資 比率の 100 分の 5 未満への変更の場合、新の欄は空欄にすること。 - 25 -
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