様式第1号 (表面) 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 指 定 申 請 - 豊田市

様式第1号
(表面)
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 指 定 申 請 書
豊
田
市
長
豊田市事業管理者
年
月
日
様
申請者
住
所
ふりがな
氏
名
印
( 法 人 に あ っ て は 、名 称 及 び 代 表 者 氏 名 )
次のとおり豊田市水道事業給水条例第7条第1項の規定による豊田市上下水道局指定給水装置
工事事業者の指定並びに、豊田市簡易水道等給水条例第4条の規定により準用する、豊田市水道
事業給水条例第7条第1項の規定による豊田市簡易水道等指定給水装置工事事業者の指定を受け
たいので、豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第4条第1項の規定により申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名
フリガナ
フリガナ
氏
氏
名
名
事業の範囲
給水装置工事の事業を行う
名
事業所
所在地
上記事業所で選任されることとな
る給水装置工事主任技術者の氏名
称
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
(裏面)
豊田市の給水区域
名
称
で給水装置工事の
事業を行う事業所
所在地
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
機械器具調書
種別
名称
(
形式・性能
数量
年
月
日現在)
備考
記入上の注意
種別の欄には「管の切断用の機械器具」「管の加工用の機械器具」「接合用の機械器具」及び
「水圧テストポンプ」の別を記入してください。
様式第2号(第4条関係)
誓
約
書
指 定 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、 豊 田 市 上 下 水 道 局
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 規 程 第 5 条 第 3 号 ア か ら カ 並 び に 、 豊 田
市 簡 易 水 道 等 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 規 則 第 2 条 の 規 定 に よ り
準 用 す る 豊 田 市 上 下 水 道 局 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 規 程 第 5 条
第 3 号 ア か ら カ ま で の い ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓
約 し ま す 。
豊
田
市
長
様
豊田市事業管理者
年
申請者
住
月
日
所
ふりがな
氏
名
印
(法人にあっては、名称及び代 表 者 氏 名 )
様式第5号(第12条関係)
給水装置工事主任技術者
豊
田
市
選任
解任
年
長
豊田市事業管理者
届
月
日
様
届出者
住
所
ふりがな
氏
名
㊞
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
次のとおり給水装置工事主任技術者を
選任
したので、豊田市上下水道局指定給水装置
解任
工事事業者規程第12条第3項の規定並びに、豊田市簡易水道等指定給水装置工事事業者規則
第2条の規定により準用する豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第12条第3項の
規定により届け出します。
豊田市の給
水区域で給
名
称
水装置工事
の事業を行
所 在 地
う事業所
上記事業所で選任される
こととなる給水装置工事
主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者
免 許 の 交 付 番 号
選任、解任の年月日