様式第１号（表面）指定給水装置工事事業者指定申請書豊田市長豊田市事業管理者年月日様申請者住所ふりがな氏名印（法人にあっては、名称及び代表者氏名）次のとおり豊田市水道事業給水条例第７条第１項の規定による豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者の指定並びに、豊田市簡易水道等給水条例第４条の規定により準用する、豊田市水道事業給水条例第７条第１項の規定による豊田市簡易水道等指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第４条第１項の規定により申請します。役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名フリガナフリガナ氏氏名名事業の範囲給水装置工事の事業を行う名事業所所在地上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名称給水装置工事主任技術者免状の交付番号（裏面）豊田市の給水区域名称で給水装置工事の事業を行う事業所所在地上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名給水装置工事主任技術者免状の交付番号機械器具調書種別名称（形式・性能数量年月日現在）備考記入上の注意種別の欄には「管の切断用の機械器具」「管の加工用の機械器具」「接合用の機械器具」及び「水圧テストポンプ」の別を記入してください。様式第２号（第４条関係）誓約書指定装置工事事業者申請者及びその役員は、豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第５条第３号アからカ並びに、豊田市簡易水道等指定給水装置工事事業者規則第２条の規定により準用する豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第５条第３号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。豊田市長様豊田市事業管理者年申請者住月日所ふりがな氏名印（法人にあっては、名称及び代表者氏名）様式第５号（第１２条関係）給水装置工事主任技術者豊田市選任解任年長豊田市事業管理者届月日様届出者住所ふりがな氏名㊞（法人にあっては、名称及び代表者氏名）次のとおり給水装置工事主任技術者を選任したので、豊田市上下水道局指定給水装置解任工事事業者規程第１２条第３項の規定並びに、豊田市簡易水道等指定給水装置工事事業者規則第２条の規定により準用する豊田市上下水道局指定給水装置工事事業者規程第１２条第３項の規定により届け出します。豊田市の給水区域で給名称水装置工事の事業を行所在地う事業所上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名給水装置工事主任技術者免許の交付番号選任、解任の年月日