事業所用 旅行業健康保険組合 ( 被保険者 ) 番号 記号 被保険者証 の記号番号 フリガナ ― 様 被保険者氏名 事業所名 所属名 疾病予防対策として、救急薬品等を配付いたします。下記の商品の中から希望されるものを選び申込ください。 必ず合計「１５０ポイント」以内で選び、担当者に渡してください。(「１５０ポイント」以内であれば、同一品目を何個でも申込で きます) 但し、ポイントオーバーの場合、最小ポイントの商品で調整致します。 ( ※ ボールペンで記入すること ) なお、配付を希望しない方の提出は不要です。 薬 区 分 メーカー 商品名 容量 ポイ ント № 申 込 数 合計ポイ ント 薬 区 分 メーカー 商品名 容量 ポイ ント № 第一三共 新ルルエース 50錠 33 01 ライオン バファリンA 16錠 32 030 グラクソ コンタック総合感冒薬EX 18ｶﾌﾟｾﾙ 52 02 ライオン バファリンルナ 12錠 37 031 感 ツムラ 冒 薬 エスエス 葛根湯エキス顆粒 8包 44 03 小児用バファリンCⅡ 16錠 48 032 エスタックSR錠 18錠 67 04 ノーシンピュア小中学生用 24錠 42 033 大正 パブロン (学童用) 45錠 50 05 ライオン 鎮 痛 アラクス 剤 アラクス ノーシンピュア 20錠 28 034 大正 パブロンS錠 45錠 32 06 大正 ナロンエース 8錠 19 035 明治製菓 イソジンうがい薬 30ml 26 07 エスエス イブA錠 24錠 45 036 新プレコールうがい薬 25ml 25 08 大正 アイリス目薬 14ml 25 037 パープルショット(口内炎等) 30ml 31 09 大正 抗菌アイリスα 18本入 57 038 浅田飴 浅田飴のどクールスプレー 20ml 44 010 爽AL目薬 16ml 25 039 第一三共 プレコールせき止め錠 20錠 35 011 目 第一三共 薬 第一三共 OAリッチ目薬 16ml 22 040 大正 パブロンSせき止め 12ｶﾌﾟｾﾙ 39 012 ロート ロートOA目薬 15ml 29 041 龍角散 龍角散鼻炎朝夕 カプセル 10ｶﾌﾟｾﾙ 33 013 ライオン スマイル40EX 15ml 38 042 第一三共 プレコール鼻炎 カプセルA 12ｶﾌﾟｾﾙ 32 014 第一三共 マキロンS 40ml 23 043 キズウォッシュ 80ml 22 044 の 第一三共 ど 白金製薬 咳 鼻 第一三共 炎 大正 爽AL点鼻薬 15ml 33 015 パブロン鼻炎錠S 32錠 54 016 外 白金製薬 傷 薬 大塚製薬 オロナインH軟膏 20g 25 045 大正 パブロン点鼻 15ml 56 017 ロート メンソレータム軟膏 35g 21 046 サトウ ストナリニサット 12錠 37 018 久光 サロンパスAe 20枚 20 047 太田胃散 太田胃散分包 16包 32 019 トクホン トクホン 20枚 19 048 トクホンハップ(冷)ID 6枚 24 049 興和 胃 腸 エーザイ 薬 大正 ロート 三共胃腸薬 45錠 28 020 キャベジンコーワ錠 40錠 27 021 プ トクホン トクホンハップ(温)ID 6枚 25 050 セルベール 9包 46 022 ライオン ハリックス55EX冷感 10枚 46 051 大正漢方胃腸薬 8包 33 023 ﾃｲｺｸﾌｧﾙﾏｹｱ オムニード0.5%IDﾊｰﾌｻｲｽﾞ 12枚 35 052 パンシロン「細粒」 22包 32 024 久光 デコデコクールS(大人用) 12枚+4枚 37 053 冷却シート(大人用ｻｲｽﾞ) ２枚 5 054 白金製薬 冷却シート(小人用ｻｲｽﾞ) ２枚 4 055 ッ 第一三共 シ トクホン スクラート胃腸薬 40錠 53 025 大幸 正露丸 50粒 32 026 ト セイロガン糖衣A 24錠 45 027 小林製薬 熱さまシート子供用 12枚 37 056 ストッパ下痢止め 6錠 39 028 ジョンソン ジョンソン綿棒 50本 12 057 強力わかもとW 9錠×12 40 029 そ 白石 の 他 ニチバン ファミリーメンボー 51本 10 058 ケアリーヴ ﾚｷﾞｭﾗｰMｻｲｽﾞ 22枚 14 059 防水ばんそう膏 27 060 整 大幸 腸 薬 ライオン わかもと ご記入後は、事業所ご担当者様にお渡しください。 また、締切日等ご不明な点は事業所ご担当者様にご確認 ー ライオン シ 白金製薬 共立薬品 総ポイント 70枚 申 込 数 合計ポイ ント ( １５０ポイント以内 ) ください。 個人情報の取扱 : 申込書にご記入いただいた個人情報は、本事業の目的にのみ使用するとともに厳重に管理し、第三者に提供漏洩等は一切い たしません。 商品等に関するお問い合わせ先 : (委託業者) 白石薬品株式会社 ℡０３－５８０６－２０９１(平日９時～１７時) ◎救急薬品配送等に関する全ての問い合わせ先:担当 荒井 宮川 ◎ 薬の用途、効能等に関する問い合わせ先 : 管理薬剤師 村田
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