130：訪問看護 基本情報 ver5.00 事業所名： 訪問看護ステーション スマイ 事業所番号： ルネット防府 3560690087 （枝番） 基本情報（ 基本情報（訪問看護） 訪問看護） 計画年度 記入者名 2010 年度 兼森 咲子 記入年月日 所属・職名 2011/01/12 訪問看護ステーションスマイルネット 防府 管理者 １．事業所を 事業所を運営する 運営する法人等 する法人等に 法人等に関する事項 する事項 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協） 03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ 07：農協 08：生協 09：その他法人 ［ 01 ］ 10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村） 12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等） 99：その他 法人等の名称 （その他の場合、その名称） （ふりがな） しゃかいふくしほうじん ひとつのかい 名称 社会福祉法人 ひとつの会 〒 747-0067 法人等の主たる 事務所の所在地 山口県防府市大字佐野字正坊院152番地の１ 電話番号 0835-57-6500 ＦＡＸ番号 0835-27-6560 法人等の連絡先 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： → http://hitotsunokai/ 氏名 内田 芳明 職名 理事長 法人等の代表者の 氏名及び職名 法人等の設立年月日 2003/10/27 1 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 ヘルパーステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問入浴介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問入浴ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問看護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問看護ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅療養管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 通所介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 3 デイサービスセンター たまのや 防府市大字佐野152番 地の1 通所リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定施設入居者生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 ケアハウスあいおい苑 防府市大字佐野152番 地の1 福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定福祉用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ＜地域密着型サービス＞ 夜間対応型訪問介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 認知症対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 小規模多機能型 居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 2 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 認知症対応型共同 生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 5 グループホーム 笑生 苑 地域密着型特定施設 入居者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 あいおい苑居宅介護支 防府市大字佐野152番 援事業所 地の1 介護予防訪問介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 ヘルパーステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問入浴介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問入浴ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問看護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問看護ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防居宅療養 管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防通所介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 3 デイサービスセンター たまのや 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防通所 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防特定施設 入居者生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 ケアハウスあいおい苑 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定介護予防福祉 用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅介護支援 防府市大字佐野152番 地の1 ＜介護予防サービス＞ 3 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症 対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防小規模 多機能型居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防認知症 対応型共同生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 5 グループホーム 笑生 苑 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 あいおい苑居宅介護支 防府市大字佐野152番 援事業所 地の1 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護老人保健施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護療養型医療施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 4 防府市大字佐野152番 地の1 130：訪問看護 ２．介護サービスを 介護サービスを提供 サービスを提供し 提供し、又は提供しようとする 提供しようとする事業所 しようとする事業所に 事業所に関する事項 する事項 基本情報 ver5.00 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 (ふりがな) ほうもんかんごすてーしょん すまいるねっとほうふ 事業所の名称 訪問看護ステーション スマイルネット防府 〒 747-0067 市区町村コード 352063 事業所の所在地 山口県防府市大字佐野152番地の1 電話番号 0835-27-6700 FAX番号 0835-27-6560 事業所の連絡先 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： 介護保険事業所番号 → http://hitotsunokai/ 3560690087 氏名 兼森咲子 職名 管理者・訪問看護師 事業所の管理者の氏名及び職名 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） 事業の開始（予定）年月日 2004/08/01 指定の年月日 2004/08/01 指定の更新年月日（直近） 2010/08/01 介護保険法第７１条に規定する訪問看護のみなし指定 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 事業所までの主な利用交通手段 防長バス玉祖神社前より徒歩5分 5 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 ３．事業所において 事業所において介護 において介護サービスに 介護サービスに従事 サービスに従事する 従事する従業者 する従業者に 従業者に関する事項 する事項 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 指定訪問看護ステーションの従業者の数及びその勤務形態 常勤 非常勤 常勤換算 合計 職種別 実人数 専従 非専従 専従 非専従 人数 保健師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 看護師 2 人 0 人 1 人 0 人 3 人 2.5 人 准看護師 0 人 1 人 0 人 0 人 1 人 0.3 人 助産師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 理学療法士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 作業療法士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 言語聴覚士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 事務員 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 その他の従業者 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 病院又は診療所である指定訪問看護事業所の従業者の数及びその勤務形態 病院・診療所全体の従業者数 うち指定訪問看護の従業者数(記入が困難な場 合は「－」を記入) 職種別 実人数 常勤 非常勤 合計 専従 非専従 専従 非専従 常勤 非常勤 常勤換算 人数 専従 非専従 専従 非専従 常勤換算 人数 合計 保健師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 看護師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 准看護師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 事務員 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 その他の従業者 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 40 時間 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時 間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 管理者の他の職務との兼務の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 管理者が有している当該 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 報告に係る介護サービスに 1. あり： → 資格等の名称 係る資格等 看護師 保健師、看護師及び准看護師１人当たりの1か月のサービス提供時間数 6 38.2 時間 130：訪問看護 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 区分 基本情報 ver5.00 保健師・看護師 常勤 准看護師 非常勤 常勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 0 人 0 人 1 人 0 人 前年度１年間の退職者数 0 人 0 人 0 人 0 人 １年未満の者の人数 0 人 0 人 0 人 0 人 １年～３年未満の者の人数 0 人 0 人 1 人 0 人 ３年～５年未満の者の人数 1 人 0 人 0 人 0 人 ５年～１０年未満の者の人数 1 人 1 人 0 人 0 人 １０年以上の者の人数 0 人 0 人 0 人 0 人 業務に従事した経験年数 従業者の健康診断の実施状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 7 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 ４．介護サービスの 介護サービスの内容 サービスの内容に 内容に関する事項 する事項 事業所の運営に関する方針 ステーションの訪問看護師等は、ご利用者が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じた日常生活を 営む事が出来るようその、療養生活を支援し心身機能の維持回復を目指すことが出来るように支援します。 介護サービスを提供している日時 事業所の営業時間 定休日 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 0時 分 ～ 0時 分 祝日 0時 分 ～ 0時 分 国民の祝日及び、年末年始（12/31～1/3） 緊急時は電話等で、常時連絡可能な体制をとっている。 留意事項 営業時間外の対応状況 ２４時間の電話相談の対応状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 急な病状の変化があった場合の訪問看護の対応状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 訪問看護を利用できる時間 留意事項 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 祝日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 上記営業時間に関わらず、必要時(緊急時・定期)のご相談受付、訪問可能な体 制をとっている。 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域 防府市 （野島をのぞく）、山口市 8 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 介護サービスの内容等 緊急時訪問看護の実施（介護報酬の加算）の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れ状況 経管栄養法（胃ろうを含む） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 点滴・静脈注射 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 膀胱留置カテーテル ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 腎ろう・膀胱ろう ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅酸素療法（ＨＯＴ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 人工肛門（ストマ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 人工膀胱 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 気管カニューレ ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 吸引 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 麻薬を用いた疼痛管理 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 特になし その他： ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅での看取り（ターミナルケア）の対応の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり サービス提供体制強化加算（介護報酬の加算）の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護サービスの利用者への提供実績 訪問看護の１か月の提供時間 （記入年月日の前月の請求実績） 73 時間 利用者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 区分 合計 記入年月日の前月の請求実績 1 人 1 人 4 人 3 人 4 人 13 人 前年同月の請求実績 5 人 3 人 3 人 5 人 4 人 20 人 訪問看護の提供実績（記入年月日の前月） 利用者数 合計 性別 男性 4 人 女性 8 人 10歳未満 0 人 50歳代 0 人 10歳代 0 人 60歳代 0 人 20歳代 0 人 70歳代 3 人 30歳代 0 人 80歳代 5 人 40歳代 0 人 90歳以上 4 人 年齢別 12 人 指示書を受けている医療機関及び医師の数 医療機関 10 医師 9 10 人 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 窓口の名称 訪問看護ステーション スマイルネット防府 電話番号 0835-27-6700 対応している時間 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 時 分 ～ 時 分 祝日 時 分 ～ 時 分 定休日 国民の祝日及び、年末年始（12/31～1/3） 特になし 留意事項 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み 損害賠償保険の加入状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） ステーションの訪問看護師等は、ご利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ、自 立した日常生活を営むことが出来るようにその療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目指す事 が出来るように支援します。また、ご家族が療養生活において円滑にサポートできるように支援いたし ます（家族支援）。終末期・ターミナルケア、医療処置及び、医療機関との密な連携を実施中。 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 当該結果の開示状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 第三者による評価の実施状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 実施した直近の年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 10 130：訪問看護 基本情報 ver5.00 ５．介護サービスを 介護サービスを利用 サービスを利用するに 利用するに当 するに当たっての利用料等 たっての利用料等に 利用料等に関する事項 する事項 介護給付以外のサービスに要する費用 利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及び その算定方法 通常の事業の実施を越えて行う訪問看護に要した交通費はその実費を徴収します。なお、自動車を使用した場 合はその額をいただきます。 事業所から片道おおむね20キロメートル以上 300円 以降、5キロメートルごとに200円を加算する。 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり （その額、算定方法等） サービス実施日の前日までに当事業所へご連絡下さい。ご連絡がなかった場合に生じ た損害については、サービス提供料の50％キャンセル料としていただきます。 11 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 事業所名： 訪問看護ステーション スマイ 事業所番号： ルネット防府 3560690087 （枝番） 基本情報（ 基本情報（介護予防訪問看護） 介護予防訪問看護） 2010 年度 計画年度 記入者名 兼森 咲子 記入年月日 所属・職名 2011/01/12 訪問看護ステーションスマイルネット 防府 管理者 １．事業所を 事業所を運営する 運営する法人等 する法人等に 法人等に関する事項 する事項 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協） 03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ 07：農協 08：生協 09：その他法人 ［ 01 ］ 10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村） 12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等） 99：その他 法人等の名称 （その他の場合、その名称） （ふりがな） しゃかいふくしほうじん ひとつのかい 名称 社会福祉法人 ひとつの会 〒 747-0067 法人等の主たる 事務所の所在地 山口県防府市大字佐野字正坊院152番地の１ 電話番号 0835-57-6500 ＦＡＸ番号 0835-27-6560 法人等の連絡先 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： → http://www.hitotsunokai/ 氏名 内田 芳明 職名 理事長 法人等の代表者の 氏名及び職名 法人等の設立年月日 2003/10/27 1 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 ヘルパーステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問入浴介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問入浴ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問看護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問看護ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 訪問リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅療養管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 通所介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 3 デイサービスセンター たまのや 防府市大字佐野152番 地の1 通所リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定施設入居者生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 ケアハウスあいおい苑 防府市大字佐野152番 地の1 福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定福祉用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ＜地域密着型サービス＞ 夜間対応型訪問介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 認知症対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 小規模多機能型 居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 2 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 認知症対応型共同 生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 5 グループホーム 笑生 苑 地域密着型特定施設 入居者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 あいおい苑居宅介護支 防府市大字佐野152番 援事業所 地の1 介護予防訪問介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 ヘルパーステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問入浴介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問入浴ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問看護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 訪問看護ステーション スマイルネット防府 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防訪問 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防居宅療養 管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防通所介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 3 デイサービスセンター たまのや 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防通所 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防特定施設 入居者生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 1 ケアハウスあいおい苑 防府市大字佐野152番 地の1 介護予防福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定介護予防福祉 用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅介護支援 防府市大字佐野152番 地の1 ＜介護予防サービス＞ 3 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症 対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防小規模 多機能型居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防認知症 対応型共同生活介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 5 グループホーム 笑生 苑 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 2 あいおい苑居宅介護支 防府市大字佐野152番 援事業所 地の1 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護老人保健施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護療養型医療施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 4 防府市大字佐野152番 地の1 630：介護予防訪問看護 ２．介護予防サービスを 介護予防サービスを提供 サービスを提供し 提供し、又は提供しようとする 提供しようとする事業所 しようとする事業所に 事業所に関する事項 する事項 基本情報 ver5.00 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 (ふりがな) ほうもんかんごすてーしょん すまいるねっとほうふ 事業所の名称 訪問看護ステーション スマイルネット防府 〒 747-0067 市区町村コード 352063 事業所の所在地 山口県防府市大字佐野152番地の1 電話番号 0835-27-6700 FAX番号 0835-27-6560 事業所の連絡先 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： 介護保険事業所番号 → http://www.hitotsunokai/ 3560690087 氏名 兼森咲子 職名 管理者・訪問看護師 事業所の管理者の氏名及び職名 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） 事業の開始（予定）年月日 2006/04/01 指定の年月日 2006/04/01 指定の更新年月日（直近） 介護保険法第７１条に規定する訪問看護のみなし指定 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 事業所までの主な利用交通手段 防長バス玉祖神社前より徒歩5分 5 630：介護予防訪問看護 ３．事業所において 事業所において介護予防 において介護予防サービスに 介護予防サービスに従事 サービスに従事する 従事する従業者 する従業者に 従業者に関する事項 する事項 基本情報 ver5.00 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 指定介護予防訪問看護ステーションの従業者の数及びその勤務形態 常勤 非常勤 常勤換算 合計 職種別 実人数 専従 非専従 専従 非専従 人数 保健師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 看護師 2 人 0 人 1 人 0 人 3 人 2.5 人 准看護師 0 人 1 人 0 人 0 人 1 人 0.3 人 助産師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 理学療法士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 作業療法士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 言語聴覚士 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 事務員 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 その他の従業者 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 病院又は診療所である指定介護予防訪問看護事業所の従業者の数及びその勤務形態 病院・診療所全体の従業者数 うち指定介護予防訪問看護の従業者数(記入が 困難な場合は「－」を記入) 職種別 実人数 常勤 非常勤 合計 専従 非専従 専従 非専従 常勤 非常勤 常勤換算 人数 専従 非専従 専従 非専従 常勤換算 人数 合計 保健師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 看護師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 准看護師 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 事務員 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 その他の従業者 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 40 時間 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時 間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 管理者の他の職務との兼務の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 管理者が有している当該 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 報告に係る介護予防サー 1. あり： → 資格等の名称 ビスに係る資格等 看護師 保健師、看護師及び准看護師１人当たりの1か月のサービス提供時間数 6 38.2 時間 630：介護予防訪問看護 従業者の当該報告に係る介護予防サービスの業務に従事した経験年数等 区分 基本情報 ver5.00 保健師・看護師 常勤 准看護師 非常勤 常勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 0 人 0 人 1 人 0 人 前年度１年間の退職者数 0 人 0 人 0 人 0 人 １年未満の者の人数 0 人 0 人 0 人 0 人 １年～３年未満の者の人数 0 人 0 人 1 人 0 人 ３年～５年未満の者の人数 1 人 0 人 0 人 0 人 ５年～１０年未満の者の人数 1 人 1 人 0 人 0 人 １０年以上の者の人数 0 人 0 人 0 人 0 人 業務に従事した経験年数 従業者の健康診断の実施状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 7 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 ４．介護予防サービスの 介護予防サービスの内容 サービスの内容に 内容に関する事項 する事項 事業所の運営に関する方針 ステーションの訪問看護師等は、ご利用者が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じた日常生活を 営む事が出来るようその、療養生活を支援し心身機能の維持回復を目指すことが出来るように支援します。 介護予防サービスを提供している日時 事業所の営業時間 定休日 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 0時 分 ～ 0時 分 祝日 0時 分 ～ 0時 分 国民の祝日及び、年末年始（12/31～1/3） 緊急時は電話等で、常時連絡可能な体制をとっている。 留意事項 営業時間外の対応状況 ２４時間の電話相談の対応状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 急な病状の変化があった場合の介護予防訪問看護の対応状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防訪問看護を利用できる時間 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 祝日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 留意事項 上記営業時間に関わらず、必要時(緊急時・定期)のご相談受付、訪問可能な体 制をとっている。 事業所が通常時に介護予防サービスを提供する地域 防府市 （野島をのぞく）、山口市 8 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 介護予防サービスの内容等 緊急時介護予防訪問看護の実施（介護報酬の加算）の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れ状況 経管栄養法（胃ろうを含む） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 点滴・静脈注射 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 膀胱留置カテーテル ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 腎ろう・膀胱ろう ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅酸素療法（ＨＯＴ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 人工肛門（ストマ） ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 人工膀胱 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 気管カニューレ ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 吸引 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり その他： 特になし ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり サービス提供体制強化加算（介護報酬の加算）の有無 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防サービスの利用者への提供実績 介護予防訪問看護の１か月の提供時間 （記入年月日の前月の請求実績） 6 時間 利用者の人数 要支援１ 利用者の人数 要支援２ 合計 記入年月日の前月の請求実績 1 人 1 人 2 人 前年同月の請求実績 0 人 0 人 0 人 訪問看護の提供実績（記入年月日の前月） 利用者数 合計 性別 男性 2 人 女性 0 人 10歳未満 0 人 50歳代 0 人 10歳代 0 人 60歳代 0 人 20歳代 0 人 70歳代 0 人 30歳代 0 人 80歳代 2 人 40歳代 0 人 90歳以上 0 人 年齢別 2 人 指示書を受けている医療機関及び医師の数 医療機関 2 医師 9 1 人 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 窓口の名称 訪問看護ステーション スマイルネット防府 電話番号 0835-27-6700 対応している時間 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 時 分 ～ 時 分 祝日 時 分 ～ 時 分 定休日 国民の祝日及び年末年始（12/31～1/3） 特になし 留意事項 介護予防サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み 損害賠償保険の加入状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） ステーションの看護師などはご利用者が可能な限り、その居宅においてその有する能力に応じ、自立 した日常生活を営むことができるように、その療養生活を支援し、身体機能の維持回復を目指すことが できるように支援いたします。また介護予防的視点から、生活習慣に関する助言（アドバイス）や寝たき り予防、認知症予防の為の身体的、精神的機能訓練等を積極的に指導し、日常生活がより自立して 営めるように支援しております。 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 当該結果の開示状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 第三者による評価の実施状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 実施した直近の年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 ［ 10 ］ 0. なし・ 1. あり 630：介護予防訪問看護 基本情報 ver5.00 ５．介護予防サービスを 介護予防サービスを利用 サービスを利用するに 利用するに当 するに当たっての利用料等 たっての利用料等に 利用料等に関する事項 する事項 予防給付以外のサービスに要する費用 利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護予防サービスを行う場合、それに要する交通費の額 及びその算定方法 通常の事業の実施を越えて行う訪問看護に要した交通費はその実費を徴収します。なお、自動車を使用した場 合はその額をいただきます。 事業所から片道おおむね20キロメートル以上 300円 以降、5キロメートルごとに200円を加算する。 利用者の都合により介護予防サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり （その額、算定方法等） サービス実施日の前日までに当事業所へご連絡下さい。ご連絡がなかった場合に生じ た損害については、サービス提供料の50％キャンセル料としていただきます。 11 03：訪問看護サービス 調査情報 ver5.00 調査日： 2011/02/22 サービス名 サービス名 訪問看護 介護予防訪問看護 大項目 計画年度： 事業所番号 訪問看護ステーション スマイルネット防府 3560690087 訪問看護ステーション スマイルネット防府 - - - - - 小項目 年度 事業所名 3560690087 療養通所介護 - 中項目 2010 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 Ⅰ．介護サー １．介護サービスの提供開 (1) 介護サービスの提供 ① 利用申込者又はその家族からのサービス提 ａ 問合せ及び見学に対応できることについて、パンフレット、 供契約前の問合せ及び見学に対応する仕 ホームページ等に明記している。 開始時における利用 ビスの内容に 始時における利用者等、 組みがある。 関する事項 入所者等又は入院患者等 者等に対する説明及 び利用者等の同意の に対する説明及び契約等 に当たり、利用者、入所者 取得の状況 ｂ 問合せ又は見学に対応した記録がある。 又は入院患者等の権利擁 護等のために講じている措 （その他） 置 ② 利用申込者のサービスの選択に資する重 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家 要事項について説明し、サービスの提供開 族の署名若しくは記名捺印がある。 始について同意を得ている。 あり 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ─ ─ ○ 1 ─ ─ ○ 2 ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3 （その他） ③ 利用申込者の判断能力に障害が見られる 場合において、利用者に代わってその家 族、代理人、成年後見人等との契約を行っ ている又は立会人を求めている。 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利 用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした 契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書が ある。 あり （その他） 1 4 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 利用者及びその家族の希望、利用者の健康状態及び家族の 状況が記録されている訪問看護記録書（診療録を含む。以下 同じ。）－Ⅰがある。 あり ○ ○ ─ 5 ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ─ 7 ─ ─ ○ 8 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 確認事項 (2) 利用者等に関する情 ① 利用者及びその家族の希望、利用者の健 報の把握及び課題の 康状態及び家族の状況を把握している。 分析の実施の状況 （その他） ② 利用者及びその家族の希望、利用者の心 身の状況及びその置かれている環境を把 握している。 アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用 者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録があ る。 6 （その他） (3) 利用者の状態に応じ ① 当該サービスに係る計画は、利用者及びそ の家族の希望を踏まえて作成している。 た訪問介護計画等の 介護サービスに係る 計画の作成及び利用 者等の同意の取得の 状況 ａ 利用者及びその家族の希望が記入された当該サービスに 係る計画、訪問看護記録書－Ⅰ、アセスメントツール又は当該 サービスに係る計画の検討会議の記録がある。 あり ｂ 利用者及びその家族の希望が記入された当該サービスに 係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会議の記録が ある。 （その他） ② 当該サービスに係る計画には、療養上の目 当該サービスに係る計画に、療養上の目標の記載がある。 標を記載している。 あり 9 （その他） ③ 当該サービスに係る計画の作成にあたり、 訪問看護計画との整合を図っている。 当該サービスに係る計画の作成にあたり、訪問看護計画作成 者と協議した記録がある。 10 （その他） ④ 当該サービスに係る計画について、利用者 当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の 又はその家族に説明し、同意を得ている。 同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印があ る。 あり （その他） 2 11 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 (4) 利用者等に対する利 用者が負担する利用 料に関する説明の実 施の状況 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 12 ○ ○ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 16 なし ○ ○ ○ 17 ○ ○ ○ ─ ─ ○ 18 ｂ 身体的拘束等の排除のための取組に関するマニュアル等 がある。 ─ ─ ○ 19 ｃ 身体的拘束等の排除のための取組に関する研修の実施記 録がある。 ─ ─ ○ 20 ─ ─ ○ 確認事項 ① 利用者に対して、利用明細を交付してい る。 確認のための 確認のための材料 のための材料 サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合には これを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。 （その他） ② 利用者又はその家族に対して、必要な利用 必要な利用料の計算方法についての同意を得るための文書 料の計算方法について説明し、同意を得て の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印が いる。 ある。 13 （その他） ２．利用者本位の介護サー (1) 認知症の利用者に対 ① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施 する介護サービスの ビスの質の確保のために 関する知識及び理解を深めるための研修を 記録がある。 質の確保のための取 講じている措置 行っている。 組の状況 （その他） ② 認知症の利用者への対応及び認知症ケア 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュア の質を確保するための仕組みがある。 ル等がある。 なし あり 14 15 （その他） (2) 利用者のプライバ シーの保護のための 取組の状況 従業者に対して、利用者のプライバシーの ａ 利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等 保護の取組に関する周知を図っている。 がある。 ｂ 利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施 記録がある。 （その他） (3) 身体的拘束等の排除 のための取組の状況 身体的拘束等の排除のための取組を行っ ている。 ａ 身体的拘束等の排除のための取組に関する施設の理念、 方針等が記載された文書がある。 （その他） 3 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 （4） 機能訓練の実施及び ① 利用者の日常生活動作の維持及び改善の 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、機 ために、機能訓練を行っている。 質の確保のための取 能訓練の記録がある。 組の状況 （その他） ② 理学療法士又は作業療法士と連携してい る。 理学療法士又は作業療法士の参加及び開催日が確認できる カンファレンスの記録若しくは理学療法士又は作業療法士か ら送付された情報提供の文書が保管されている看護記録ファ イルがある。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 21 ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ 23 ─ ─ ○ 24 ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ なし 22 （その他） （5） 計画的な機能訓練の実施 機能訓練の必要な利用者に対しては、計画 ａ 当該サービスに係る計画書に、機能訓練計画の記載があ 的に機能訓練を行っている。 る。 ｂ 利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。 （その他） （6） 利用者の家族の心身 ① 利用者の介護者の心身の状況を把握して の状況の把握及び看 いる。 護方法、介護方法等 に関する助言等の実 施の状況 ケア実施項目に、利用者の介護者の心身の状況が記録され ている訪問看護記録書－Ⅰ、訪問看護記録書－Ⅱ又は情報 収集項目（アセスメント（解決すべき課題の把握）ツール）があ る。 あり 25 （その他） ② 利用者の家族が行う看護及び介護の方法 利用者の日常生活動作の支援の方法、療養生活（食事、排せ について、利用者の家族に対して説明して つ、清潔保持、睡眠及び衣生活）の支援の方法、病状変化の いる。 予測と悪化予防の方法又は医療的な処置（医療機器の使い 方等）の方法について説明したことが記録されている訪問看 護記録書－Ⅱがある。 あり （その他） 4 26 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 （7） 利用者の家族等との 連携、交流等のため の取組の状況 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ─ ─ ○ 27 ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ① 利用者の家族との意見交換等を行う機会を 利用者の家族の参加が確認できる意見交換会、懇談会等の 設けている。 記録又は利用者の家族との連絡帳等がある。 （その他） ② 利用者の家族との交流を行っている。 利用者の家族への行事案内又は利用者の家族の参加が確 認できる行事の実施記録がある。 28 （その他） (8） 療養生活の支援の実 ① 利用者の病状を把握している。 施の状況 利用者の病名が記載されている訪問看護記録書－Ⅰがあると ともに、利用者のバイタルサインのチェック及び症状が記載さ れている訪問看護記録書－Ⅱがある。 あり 29 （その他） ② 当該サービスに係る計画に基づいて、食事 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、食 及び栄養の支援を行っている。 事及び栄養の支援の記録がある。 あり 30 （その他） ③ 当該サービスに係る計画に基づいて、排せ 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、排 つの支援を行っている。 せつ支援の記録がある。 あり 31 （その他） ④ 当該サービスに係る計画に基づいて、清潔 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、清 保持の支援を行っている。 潔保持の支援の記録がある。 あり 32 （その他） ⑤ 当該サービスに係る計画に基づいて、睡眠 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、睡 の支援を行っている。 眠の支援の記録がある。 あり （その他） 5 33 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ⑥ 当該サービスに係る計画に基づいて、衣生 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、衣 生活の支援の記録がある。 活の支援を行っている。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 34 ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ 36 ─ ─ ○ 37 ─ ─ ○ ─ ─ ○ 38 ─ ─ ○ 39 ─ ─ ○ ─ ─ ○ 40 ─ ─ ○ 41 ─ ─ ○ 42 ─ ─ ○ （その他） ⑦ 予定していた看護職員が訪問できなくなっ た場合の対応手順を定めている。 予定していた看護職員が訪問できなくなった場合の対応手順 についての記載がある文書がある。 あり 35 （その他） (9） 入浴、排せつ、食事 ① 入浴介助の質を確保するための仕組みが 等の介助の質の確保 ある。 のための取組の状況 ａ 入浴介助についての記載があるマニュアル等がある。 ｂ 入浴前に利用者ごとの健康状態（脈拍、血圧、体温等）を 確認している記録がある。 [ ] 該当なし （その他） ② 排せつ介助について、利用者の状態に応じ ａ 利用者ごとに、排せつについてのチェックリスト等の記録が ある。 る仕組みがある。 ｂ 排せつ介助時の、利用者のプライバシーへの配慮につい ての記載があるマニュアル等がある。 （その他） ③ トイレ内の安全性を確保するための仕組み ａ トイレの手すりがある。 がある。 ｂ トイレ内に、介助者が介助できるスペースがある。 ｃ 車いす対応が可能なトイレがある。 （その他） 6 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ─ ─ ○ 43 ｂ 利用者ごとの希望及び好み、摂取量又は嗜好の記録があ る。 ─ ─ ○ 44 ｃ 利用者ごとの希望及び好みについて検討された食事につ いての会議の記録がある。 ─ ─ ○ 45 ─ ─ ○ ─ ─ ○ 46 ─ ─ ○ 47 ─ ─ ○ ─ ─ ○ 48 ─ ─ ○ 49 ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ 51 ─ ─ ○ 52 ─ ─ ○ 確認事項 ④ 食事について、利用者の希望及び好みを 聞く仕組みがある。 [ ] 該当なし ⑤ 利用者ごとの栄養マネジメントを行ってい る。 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 ａ 食事について、利用者の希望及び好みを聞くことについて の記載があるマニュアル等がある。 （その他） ａ 利用者ごとの栄養状態に関して、アセスメント（解決すべき 課題の把握）の記録がある。 ｂ 栄養改善のためのサービスの実施記録がある。 [ ] 該当なし （その他） ⑥ 口腔機能の向上のためのサービスを行って ａ 利用者ごとの口腔機能についてのアセスメント（解決すべき 課題の把握）記録がある。 いる。 ｂ 口腔機能の向上のためのサービスの実施記録がある。 （その他） (10) 服薬の管理について の指導等の実施の状 況 当該サービスに係る計画に基づいて、利用 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、服 者又はその家族に対する服薬指導を行って 薬指導の記録がある。 いる。 （その他） （11）健康管理のための取組① サービス提供開始時に、体温、血圧等利用 ａ 利用者の健康管理についての記載があるマニュアル等が 者の健康状態を確認する仕組みがある。 ある。 あり 50 ｂ 利用者ごとの体温、血圧等健康状態の記録がある。 （その他） 7 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 ② 健康状態に問題があると判断した場合に は、静養、部分浴、清拭等へのサービス内 容の変更を行っている。 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ─ ─ ○ 53 ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ 56 ─ ─ ○ 57 ─ ─ ○ ─ ─ ○ 58 ─ ─ ○ 59 ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ 健康状態に問題があると判断した利用者について、静養、部 分浴、清拭等へとサービス内容を変更した記録がある。 （その他） 健康状態に問題があると判断した利用者の家族、主治医等と ③ 健康状態に問題があると判断した場合に は、家族や主治医等との連絡を図り、利用 の連絡記録がある。 者の健康管理についての注意事項を確認 している。 （その他） (12) 利用者等の悩み、不 安等に対する看護の 質の確保のための取 組の状況 （13）安全な送迎のための 取組の状況 当該サービスに係る計画に基づいて、利用 当該サービスに係る計画書及び訪問看護記録書－Ⅱに、精 者及びその家族の悩み、不安等への看護 神的看護の記録がある。 を行っている。 （その他） あり ① 利用者の状況を踏まえた送迎を行うため、 ａ 利用者の状況に応じた送迎についての記載があるマニュア 利用者及びその家族との打合せを行ってい ル等がある。 る。 ｂ 利用者の送迎に関する心身の状況、環境等についての記 載がある記録がある。 [ ] 該当なし (14) 医療処置のための質 の確保の取組の状況 ] 該当なし 医療処置の質を確保するための仕組みが ある。 55 （その他） ② 送迎車輌への乗降及び送迎車輌内での安 ａ 送迎の人員体制に、介助のための人員が配置されているこ 全の確保のために、介助のための人員を配 とが確認できる文書がある。 置している。 ｂ 介助のための人員の配置が確認できる運転日誌、運転記 録等がある。 [ 54 （その他） 医療処置の手順についての記載があるマニュアル等がある。 あり （その他） 8 60 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 (15) 病状の悪化の予防の ための取組の状況 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 寝たきり、褥瘡、廃用症候群、脱水、転倒、 当該サービスに係る計画に、寝たきり、褥瘡、廃用症候群、脱 骨折、誤嚥、失禁又は病状の悪化につい 水、転倒、骨折、誤嚥、失禁又は病状の悪化について、その て、予防的な対応を行っている。 予防に関する目標の記載がある。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 61 ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （その他） （16）レクリエーションの実 施に関する取組の状 況 ① レクリエーション活動を計画的に行ってい る。 年間のレクリエーション計画等及びその実施記録がある。 62 （その他） ② 少人数又は利用者ごとのレクリエーション活 少人数又は利用者ごとのレクリエーション計画及び実施記録 動を行っている。 がある。 63 （その他） (17) 施設、設備等の安全 性・利便性等への配 慮の状況 利用者の行動範囲について、バリアフリー 構造とする工夫を行っている。 床の段差、急な傾斜、鋭く角張った場所、滑りやすい床等の 解消について工夫している。 64 （その他） (18) 病状の急変に対応す るための取組の状況 利用者に、病状が急に変化した時の連絡方 利用者の病状が急に変化した時の連絡方法についての記載 法を示している。 があるマニュアル等及び病状が急に変化した時の連絡方法に ついての記載がある利用者に対する説明のための文書があ る。 あり （その他） 9 65 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 (19) 在宅におけるターミナ ① 苦痛緩和の質を確保するための仕組みが ある。 ルケアの質の確保の ための取組の状況 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ─ ─ 66 ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ あり ○ ○ ○ 69 あり ○ ○ ○ 70 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 苦痛緩和の手順についての記載があるマニュアル等がある。 （その他） ② 最期を看取る方法及びその場所について、 訪問看護記録書に、最期を看取る方法及びその場所につい 利用者又はその家族の意思を確認してい て、利用者又はその家族の意思の記録がある。 る。 なし 67 （その他） ③ ターミナルケアの実施経過について記録し 訪問看護記録書に、ターミナルケアの実施経過の記録があ ている。 る。 なし 68 （その他） ３．相談、苦情等の対応の ために講じている措置 相談、苦情等の対応 のための取組の状況 ① 利用者又はその家族からの相談、苦情等に ａ 重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相 対応する仕組みがある。 談、苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。 ｂ 相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。 （その他） ② 相談、苦情等対応の経過を記録している。 相談、苦情等対応に関する記録がある。 なし 71 （その他） ③ 相談、苦情等対応の結果について、利用者 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。 又はその家族に説明している。 なし （その他） 10 72 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 ４．介護サービスの内容の (1) 介護サービスの提供 状況の把握のための 評価、改善等のために講 取組の状況 じている措置 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ① 看護師等は、訪問日及び提供した看護内 訪問日及び提供した看護内容を記載した訪問看護報告書が 容を記載した訪問看護報告書を作成してい ある。 る。 （その他） 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 73 ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ─ 75 ─ ─ ○ 76 ○ ○ ○ ○ ○ ─ 77 ─ ─ ○ 78 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ② 従業者は、サービスの実施状況及び目標の 当該サービスに係る計画等に、サービスの実施状況及び目標 達成状況を記録している。 の達成状況の記録がある。 74 （その他） ③ 当該サービスに係る計画の評価を行ってい ａ 当該サービスに係る計画の評価を行った記録がある。 る。 あり ｂ 当該サービスに係る計画の評価を記入している記録があ る。 （その他） (2) 介護サービスに係る 計画等の見直しの実 施の状況 ① 当該サービスに係る計画の見直しを行って ａ 当該サービスに係る計画の見直しの結果、変更が必要な いる。 場合には、当該サービスに係る計画書に、見直した内容及び 日付を記載し、変更が不要な場合には、当該サービスに係る 計画書に更新日を記載している。 あり ｂ 見直しの結果、変更が必要な場合には、当該サービスに係 る計画に、見直した内容及び日付を記載し、変更が不要な場 合には、当該サービスに係る計画に更新日を記載している。 （その他） ② 当該サービスに係る計画の見直しの結果、 居宅サービス計画（介護予防サービス計 画）の変更が必要と判断した場合、介護支 援専門員（介護予防支援事業所等）に提案 している。 居宅サービス計画（介護予防サービス計画）の変更について、 介護支援専門員（介護予防支援事業所等）に提案した記録が ある。 あり （その他） 11 79 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 ５．介護サービスの質の確 (1) 介護支援専門員等と 保、透明性の確保等のた の連携の状況 めに実施している外部の 者等との連携 (2) 主治の医師等との連 携の状況 確認事項 サービス担当者会議に出席している。 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ サービス担当者会議に出席した記録がある。 （その他） ① 利用者の主治医から、治療及び処置に関 する指示を受けている。 利用者の主治医からの訪問看護指示書が保管されている看 護記録ファイルがある。 あり 81 （その他） ② 利用者の主治医等との連携を図っている。 利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記 載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等 に連絡する場合の基準等を記載している。 82 （その他） ③ 主治医に対して、当該サービスに係る計画 主治医に提出した当該サービスに係る計画書（写）が保管され 書を提出している。 ている看護記録ファイルがある。 あり 83 （その他） ④ 主治医に対して、看護の内容及び利用者の 主治医に提出した訪問看護報告書（写）が保管されている看 護記録ファイルがある。 状況について報告している。 あり （その他） 12 84 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ⑤ 主治医との間で、看護の方針について確認 主治医との間で、看護の方針について相談又は連絡を行った している。 記録がある。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 85 ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ 90 ─ ─ ○ 91 ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （その他） ⑥ 利用者の病状の急変が生じた場合等に備 利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医とともに、緊急 え、主治医等と緊急時等の対応策を定めて 時等の対応策を話し合った記録がある。 いる。 86 （その他） ⑦ 緊急時対応医療機関を定め、あらかじめ必 緊急時対応医療機関の名称、連絡先及びあらかじめ取り決め 要な事項を取り決めている。 た事項が記載された文書がある。 87 （その他） ⑧ 訪問看護事業所との連携を図っている。 利用者が利用している訪問看護事業所の名称が記載され、連 携をした記録がある。 88 （その他） （3） 地域との連携、交流等 ① 事業所の行事、催し、サービス内容等につ 事業所の広報誌、パンフレット等を地域に配布した記録があ の取組の状況 る。 いて、地域への情報提供を行っている。 89 （その他） ② ボランティアを受け入れる仕組みがある。 ａ ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。 ｂ ボランティア活動プログラム、ボランティア活動記録等があ る。 （その他） （4） 地域包括支援セン ターとの連携の状況 地域包括支援センターと連携し、困難な事 困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支 例や苦情につながる事例の場合等の利用 援センターにつなげた記録がある。 者への支援を行っている。 なし （その他） 13 92 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 Ⅱ．介護サー １．適切な事業運営の確保 (1) 従業者等に対する従 ビスを提供す のために講じている措置 業者等が守るべき倫 る事業所又は 理、法令等の周知等 施設の運営状 の実施の状況 況に関する事 項 確認事項 ① 従業者が守るべき倫理を明文化している。 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 93 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 倫理規程がある。 （その他） ② 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施 関する研修を実施している。 記録がある。 なし 94 （その他） (2) 計画的な事業運営の ための取組の状況 事業計画を毎年度作成している。 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は 年次計画がある。 あり 95 （その他） (3) 事業運営の透明性の 確保のための取組の 状況 事業計画及び財務内容に関する資料を閲 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書が 覧可能な状態にしている。 ある。又は、閲覧できることが確認できる。 あり 96 （その他） (4) 介護サービスの提供 に当たって改善すべ き課題に対する取組 の状況 事業所の改善課題について、現場の従業 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善会議等の記 者と幹部従業者とが合同で検討する仕組み 録がある。 がある。 （その他） 14 あり 97 03：訪問看護サービス 大項目 調査情報 ver5.00 中項目 小項目 確認事項 ２．事業運営を行う事業所 の運営管理、業務分担、 情報の共有等のために講 じている措置 (1) 事業所における役割 分担等の明確化のた めの取組の状況 事業所の組織体制、従業者の権限、業務 分担及び協力体制を定めている。 確認のための 確認のための材料 のための材料 組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制に関する 規程等がある。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 98 ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ あり ○ ○ ─ 101 あり ○ ○ ─ 102 ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ （その他） (2) 介護サービスの提供 ① 事業所内で、利用者に関する情報を共有す 利用者に関する情報を共有するための打合せ、回覧又は申し 送りの記録がある。 るための仕組みがある。 のために必要な情報 について従業者間で 共有するための取組 （その他） の状況 あり ② サービスに関する情報について、従業者が サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強 会、回覧等の記録がある。 共有するための仕組みがある。 99 100 （その他） ③ カンファレンスが定例的に開催されている。 ａ カンファレンスが定例化されていることが確認できる文書が ある。 ｂ カンファレンスの実施記録がある。 （その他） (3) 従業者からの相談に ① 新任の従業者に対して、同行訪問による実 新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施 記録がある。 対する対応及び従業 地指導を行っている。 者に対する指導の実 施の状況 （その他） なし 103 ② 従業者からの相談に応じる担当者がいる。 教育計画、指導要綱等従業者からの相談に応じる相談担当 者についての記載がある規程等がある。 なし （その他） 15 104 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 ３．安全管理及び衛生管 理のために講じている措置 調査情報 ver5.00 小項目 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ａ 事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル 等がある。 あり ○ ○ ○ 105 ｂ 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の 検討記録がある。 なし ○ ○ ○ 106 ｃ 事故の発生予防又はその再発の防止に関する研修の実施 記録がある。 なし ○ ○ ○ 107 ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 108 なし ○ ○ ○ 109 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 110 ─ ─ ○ 111 ─ ─ ○ 112 ─ ─ ○ 113 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 確認事項 安全管理及び衛生管 ① 事故の発生予防又はその再発を防止する 理のための取組の状 ための仕組みがある。 況 （その他） ② 事故の発生等緊急時に対応するための仕 組みがある。 ａ 事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊 急時の連絡体制を記載した文書がある。 ｂ 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録があ る。 （その他） ③ 非常災害時に対応するための仕組みがあ る。 ａ 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められた マニュアル等がある。 なし ｂ 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。 ｃ 非常災害時の対応に関する研修の実施記録がある。 ｄ 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録があ る。 （その他） ④ 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧 急連絡先が把握されている。 表等がある。 あり （その他） 16 114 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 ⑤ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん ａ 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検 延を防止するための仕組みがある。 討記録がある。 なし ○ ○ ○ 115 ｂ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関 するマニュアル等がある。 あり ○ ○ ○ 116 ｃ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関 する研修実施記録がある。 なし ○ ○ ○ 117 ｄ 感染性廃棄物の取扱いについて定められたマニュアル等 がある。 あり ○ ○ ─ 118 ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 122 あり ○ ○ ○ 123 ○ ○ ○ 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 （その他） ⑥ 体調の悪い看護師等の交代基準を定めて 体調の悪い看護師等の交代基準の記載があるマニュアル、就 いる。 業規則等がある。 あり 119 （その他） ⑦ 地域の医療関係団体、地域の保健・医療・ 地域の医療関係団体、地域の保健・医療・福祉の専門家から 福祉の専門家から構成される安全・サービ 構成されている安全・サービス提供管理委員会が６か月に１回 ス提供管理委員会を設置し、６か月に１回 以上の頻度で開催されていることを示す記録がある。 以上開催している。 120 （その他） ４．情報の管理、個人情報 (1) 個人情報の保護の確 ① 事業所の業務に照らして通常必要とされる 利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書 保護等のために講じている 保のための取組の状 利用者及びその家族の個人情報の利用目 について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家 措置 況 的を公表している。 族に対して配布するための文書がある。 あり 121 （その他） ② 個人情報の保護に関する方針を公表してい ａ 個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示してい る。 る。 ｂ 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パ ンフレット等への掲載がある。 （その他） 17 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 (2) 介護サービスの提供 記録の開示の実施の 状況 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 利用者の求めに応じて、サービス提供記録 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを を開示する仕組みがある。 明記した文書がある。 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 124 ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 125 なし ○ ○ ○ 126 ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 127 なし ○ ○ ○ 128 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （その他） ５．介護サービスの質の確 (1) 従業者等の計画的な ① 当該サービスに従事する全ての新任の従業 ａ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該 教育、研修等の実施 者を対象とする研修を計画的に行ってい サービスに関する研修計画がある。 保のために総合的に講じ の状況 る。 ている措置 ｂ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該 サービスに関する研修の実施記録がある。 （その他） ② 当該サービスに従事する全ての現任の従業 ａ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該 者を対象とする研修を計画的に行ってい サービスに関する研修計画がある。 る。 ｂ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該 サービスに関する研修の実施記録がある。 （その他） (2) 利用者等の意向等を ① 利用者の意向、意向調査結果、満足度調 経営改善のための会議において、利用者の意向、満足度等 踏まえた介護サービス 査結果等を、経営改善プロセスに反映する について検討された記録がある。 の提供内容の改善の 仕組みがある。 実施の状況 （その他） ② 自ら提供する当該サービスの質について、 自ら提供する当該サービスの質についての自己評価の実施 定期的に自己評価を行っている。 記録がある。 なし なし 129 130 （その他） ③ 事業所全体のサービスの質の確保につい て検討する仕組みがある。 事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又 は会議録がある。 あり （その他） 18 131 03：訪問看護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問看 護 介護予 防訪問 看護 療養通 所介護 調査 番号 マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設 置してある。 あり ○ ○ ○ 132 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 確認事項 (3) 介護サービスの提供 ① マニュアル等は、いつでも閲覧できる場所 に備え付けている。 のためのマニュアル等 の活用及び見直しの 実施の状況 （その他） ② マニュアル等の見直しについて検討してい マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。 る。 なし （その他） 19 133
© Copyright 2024 ExpyDoc
