別記様式（第３条関係）（表）自　動　車　事　故　報　告　書国土交通大臣　殿自動車の使用者の氏名又は名称株式会社○○運送住　所大阪市中央区○○ 電話番号 ○○－○○○○－○○○○ ２００８年　１０月　１日　提出 ☆発生日時天　候 ☆発生場所２００８年　９月　２０日　１３時３４分５霧６その他 ☆ 路線名又　は道路名都道区市区町大阪 ○○番地大阪中央府県郡村１晴れ２曇３雨４雪国道○○線 ☆当該自動車の使用の本拠の名称及び位置 ☆自動車登録番号又は車両番号大阪市中央区○○ トラクタなにわ１１か ○○○○ トレーラなにわ１１か ○○○○ ☆当時の状況当該道路を約８０ｋｍ／ｈで走行中、左カーブを曲がりきれずに横転積荷の鋼材約２０ｔが対向車線に散乱した。 ☆◆現場の略図（道路上の事故の場合には車線の区分を明らかにして図示すること。） ☆当時の処置非常電話により警察等に連絡 ☆事故の原因スピードの出し過ぎ ☆再発防止対策制限速度の厳守及び脇見運転の防止について乗務員に指導 ※備　考（日本工業規格Ａ列４番）（裏） 1 3 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 事転転路火踏衝死危車健車そ区　分外険康両の故覆落逸災切突傷物内起故他等因障脱の ☆発生の順 1 種 ☆転落の状態落差　ｍ水深　ｍ類１正面衝突２側面衝突３追突衝突等の状態５物件衝突４接触 ☆初度登録年又 ☆車　名 ☆型　式 ☆車体の形状は初度検査年 ○○ ○－○○ トラクタ平成元年 ○○ ○○○ トレーラ昭和６２年事業用１乗合旅客２貸切旅客３乗用旅客４特定旅客５一般貨物（イ特別積合せ貨物　ロその他）６特定貨物７特定第二種自家用１有償貸渡し（レンタカー）２有償旅客運送３その他当時の状況当種　別１普通２小型３その他該 ☆　乗車定員　２　人 ☆　当時の乗車人員　１　人自 ☆　最大積載量 ☆　当時の積載量動８０００kg 車（第5輪荷重）８５００kg ２８０００kg ２００００kg の制限外許可１有２無概許可等の特殊車両通行許可１有２無必要性保安基準の緩和１有２無要制限外許可１有２無許可等の特殊車両通行許可１有２無取得状況保安基準の緩和１有２無 ◆ 乗貨物の内容４生コンクリート５危険物等６冷凍、冷蔵品７原木、製材８引越９その他運搬の２無１有積有無載務１危険物２火薬類３高圧ガス危種　類４核５ＲＩ６毒劇物７可燃物険品名　（　）kg、l ☆品名及び積載量又は物放射能の量（　）　Bq 等イエローカードの携行状況１有２無１道路（イ高速自動車国道　ロ自動車専用道路等種　類ハその他）員２その他の場所 ☆道路の１５ｍ幅　員１土砂等道路等の状況こ　う　配１　平たん道路の形　態路面の状態警戒標識の設置踏切の状　態２　上り３コンテナ３　下り１直線２右曲り３左曲り４交差５つづら折り２湿１乾３積雪４氷結１有 ☆　当該道路の６０km/h 制限速度２無１遮断機付き２警報機付き３その他（発地・経由地・着地） ☆当時の運行計画 ◆ 営業所及び運行等の状況２長大物品等９／１９　２０：００　大阪府○○発９／２０　２０：００　滋賀県○○経由　９／２１　０４：００　大阪府○○着 ☆運送契約の相手方の氏名又は名称、住所等 (貸切旅客のみ) 安全性優良事業所の認定（貨物のみ）運送形態 ☆荷送人の氏名又は名称及び住所 ☆荷受人の氏名又は名称及び住所 ☆　危険認知時の速度８０　km/h ☆　危険認知時の距離３０　ｍ ☆　スリップ距離２７　ｍ１直進（加速）２直進（減速）３直進（定速）５追越６右折当該自動車の事故時４後退の走行等の態様７左折８駐車９停車 10転回 11合流 12その他１車道２歩道３横断歩道道路上での事故の４路側帯５路肩場合には事故発生６交差点７バス停留所地点８トンネル９その他２右側通行１左側通行３信号無視４車道通行５歩道通行６横断歩道歩行死傷事故の７車の直前横断８斜横断場合には９飛び出し 10酩酊死傷者の状態 11路上作業 12路上遊戯 13乗降中 14安全地帯 15自転車運転 16その他１原動機（速度抑制装置を除く）　２速度抑制装置３動力伝達装置４車輪（タイヤを除く）５タイヤ７操縦装置８制動装置９緩衝装置６車軸 10燃料装置 11電気装置 12車枠及び車体 13連結装置 14乗車装置 15物品積載装置 16窓ガラス 17騒音防止装置車両の故障に起因する場合 18ばい煙等の発散防止装置には故障箇所 19灯火装置及び指示装置 20反射器 21警音器 22視野を確保する装置（後写鏡、窓ふき器等） 23計器（速度計、走行距離計等） 24消火器 25内圧容器及びその附属装置 26運行記録計 27その他 ☆氏　名 ○○　○○ ☆年　齢 ○○　才　☆経　験　年　数 ○○年　○月　本務・臨時の別１本務２臨時 ☆事故日以前１ヶ月間に５　日自動車の出勤しなかった日数運転を職 ☆乗務開始から事故発生まで２．０時間運業とするの乗務時間及び乗務距離１２０　km 者にあっては勤務 ☆最近出勤しなかった勤務日数　１日日から事故日までの状況勤務日数及び乗務距乗務距離　１２０km 離の合計転損害の程度１死亡２重傷３軽傷シートベルトの着用状況１着用２非着用３非装備１有２無（交替後の乗務時間及び乗務距離）時間　km　（過去３年間の事故件数）１件 ☆　過去３年間の事故の状況（最近の事故年月日）１８年２月１４日者 ☆　過去３年間の道路（過去３年間の違反件数）０件交通法の違反の状況（最近の違反年月日）年　月　日１有２無 ☆　過去３年間の（最近の受診年月日）１８年１０月１日適性診断の受診状況（適性診断受診場所）大阪・事故対 ☆　最近の健康診断（最近の受診年月日）１９年６月１日の受診年月日本務・臨時の別１本務２臨時 ☆　交替運転者の配置車損害の程度掌シートベルトの着用状況 ☆ ◆ 運行管理者１下請運送１着用２非着用３非装備氏　名 ○○　○○ ○○　○○ 運行管理者資格者証番号近大貨物第○○号近大第○○○号 ◆死亡０人（うち乗客　人） ◆重傷１人（うち乗客　軽傷 ※事業者番号株式会社○○ 鉄工所大阪府大阪市○○区○○ ○○建設株式会社大阪市○○区○○ ３軽傷統括運行管理者２無２その他２重傷運行管理者 ☆損害の程度１有１死亡 ※再発防止対策０人）０人（うち乗客　人）