止口
支
l
以
報
q 倍
、
学 の 区
敦 治 団 字
、
匂忌家 後 緩 急 年分
日開催分〉
政
党
政 党 の 支 部
教 治 資 金 毘 体
政 治 資 金 規 正 法 第 18条 の 2
第 1壌 の 規 定 に よ る 政 治 田 棒
ぜ そ の 也 の 政 治 団 体
口その他の教治団体の支部
説党主投¥¥-1;さキォ二歩て考忽 wf 1
3J
2 主たる事務所の所荘地
年丹
分
ィ
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1 政治自体の名称
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2
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口臼口口
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1 .4ゥ小7
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書
平成
(平成
(ふりがな)
寸寸 J
Ei羽市~
第 71;警様式(第 9条関係)
(その 1)
3 代表 者 の 氏 名
区 域
活 動
4 会計
任者の氏名
前科づトネj7~
口 政治資金規正法第 19条の 7第 1項
公職の種類
資金管理団f
本の議出
第 1号 i
こ係る国会議員関訴政治団体
教治資金規正法第 1
9条の 7第 1
第 2号 l
こ係る匿会議員関係政治部体
公職の侯捕者
の 氏 名
所前4訴事f~鮮明 /3 1
公職の種類
間
期
の
部会議員関係、政治団体に関する特例の適用期間
日から
日まで
平成
平成
年年一
j
ヲ
月
定
の
件一
四一年年
管
金
(龍話〉
1
量曳議長換金会議議在尊重訟
己
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主
イ
分
有無
Z緒 美
者の氏名弘三
会議員関保政治問棒の
f
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lぢさヨキ長繋寺も
(龍括)
l
K分
脂/2以 上 の 都 道 府 県 の 区 域 等
口問ーの都道持累の区域内
J
M
事務担
の
月
月
(その 2)
ヰ
又
の
支
詰年の報告審を確認のうえ記載すること。
繰識のない場合は
とすること。
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o
J
法
状
1 拭支の総括表
収
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額 …
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ム
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.
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号
令
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.
.
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妙
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一
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〈詰辛からの綾越額) 一
一
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.
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ゆ
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一
一
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静
縛
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(
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4
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-
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~‘“お鱒伊・・ e ・ー輔副掛..附嶋一..‘
額一一………一一一……一一……一一一……ー一一一一一
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守
A B
翌年への操越額‘
2 収入項自民金額の内訳
(1)個人の負担する党費又は会費
金一員
数
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時
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額
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内訳は(その 8) へ
内訳は(その 9)へ
法人その他の匝体が構成員として繋担する「党費 j 又は「会費 j は，政治資金規正法では，寄欝として取扱われるため，本構ではなく，
寄附の構に記載すること O
-1
(そのわ
寄欝を受けた者が政党及び政治資金関体(政党が指定したもの)以外の政治自体の場合，問ーの若からの寄荷の合計金額は，
年間 1
5
0
万円を趨えることはできません。
(
7
) 寄離の内訳
|寄附者の区分
寄附者の氏名
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主包 i
乏
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<ア〉憧人からの寄附J額と一致すること
(欝考) 1 向ーの者からの寄階で，その金額の合計が年間 5万円を超えるものについては，その寄附をした者ごとに名簿せして，その者の氏名，
在所及び職業差びに当該寄留の金額及び年月告を該当構に記載すること。
なお，年間 5万円は下の寄附についても必要に正、じその明織を記載しでも差し支えない。ただし，課税上の覆遇措置を受けるときに
は必ず記載すること。
2 明細を記載した以外のものについては， その仰の寄爵j欄にまとめてその合計金額のみを記載すること。
-6-
r
(そのわ
致治団体が行う寄緯については，議的制限はない。
(
7
) 寄附の内訳
寄附者の藍分
団体の名称
金政散縁仏教寺湖靴
妥
当
事
金
2
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:活万
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名
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議式(その 2
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<ウ)政治団体からの寄隙J額と一致すること
(備考) 1 関ーの者からの寄駒で，その金額の合計が年関 5万円を超えるものについては，その寄障をした者ごとに名寄せして，その名称，主
たる事務所の所在地及び代表者の氏名並びに当該客離の金額及び年耳目を該当構に記載すること。なお，年間 5万円以下の寄附につい
ても必要に蕗じその明縮を記載しても差し支えない。
2 明細を記載した以外のもの記ついては， その他の寄附j捕にまとめてその合計金額のみを記載すること。
r
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部一括
項一の
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常
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(
3
) 機関紙誌の発行その地の事業費
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o
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ウ 政治資金パ…ティー関擢事業費
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(
4
) 調
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(その 1
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合設十舗が様式(その 2) の支出総額 (B) と一致ずること。
-1
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1
.
.
(その 1
4
)
(
2
) 経常経費(人件費を除く。)の内訳
支出の閥的
項関別|定分
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にあっては，その名称)
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1 資金管理団体として指定されていた期間{富会議員鵠保政治母体に鴇する特例規定が適用されていた期間合除く 0
) に行った支出のうち 1件当たりの
金額(数倍にわたってされたときはその合計金額)が 5万円以上の支出については，その支出を受けた者の氏名及び設所(法人その他の間体にあっては，
その名称及び主たる事務所の街在地)並びに当該支出の詩的，金額及び年月日を該当構に記載すること。
2 国会議員関係故治団捧に関する特例規定が i
鹿用されていた期慨に行った支出のうち 1件当たりの金額{数回にわたってされたときはその合計金額)
が 1万円を超える支出については，その支出を受けた者の氏名及び住所(法人その怖の団体にあっては，その名称及び主たる事務所の所荘地〉並びに当
該支出の自的，金額及び年月日を該当概に記載すること ο
3
支出の目的 j の離には，該詣支出の目的を異体的に記載すること。
4 支出のうち，上記により明細を記載した以外のものについては r
その他の支出 j 割にまとめて，その合計金額のみ記載すること。
ZA
噌
にU
(その 1
4
)
(
2
)
経常経費{人件費を霊長く 0
) の内訳
支出の罰的
項目別区分
金
零
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十鰭
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支出を受けた者の氏名(団体 支出を受けた者の住所〈自体 i
あっては，主たる事務所の所在糊
にあっては，その名称)
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(備考)
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4
9
き
1 資金管理団体として指定されていた期間(国会議員関係政治団体に関する特倒壊定が漉摺されていた期間を除く 0
)I
こ行った支出のうち 1件当たりの
金額(数屈にわたってされたときはその合計金額)が 5万円弘よの支出については s その支出を受けた者の氏名及び性所(法人その能の団体にあっては警
その名称及び主たる事務草野の所荘地)並びに当該支出の自的，金額及び年丹日を該当欄に認載すること。
2 国会議員関係政治団体に関する特例焼定が適用されていた期間に行った支出のうち 1件当たりの金額〈数回にわたってされたときはその合計金額)
が 1万円を越える支出については，その支出を受けた者の氏名及び柱所(法人その他の団体にあっては，その名称及び主たる事務所の所在地〉並びに当
該支出の際的，金額及び年月日を該当橋に記載すること。
3
支出の目的 j の舗には，該当支出の目的を具体的に記載すること。
4 支t
設のうち，上記により瞬絡を記載した以外のものについては r
その地の支出 j 械にまとめて，その合計金額のみ記載すること。
一 16 -
〈その 1
4
)
(
2
) 経常経費(人件費を除く J の 内 訳
噴自主I
J慌分
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事
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き
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き
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にあっては，その名啓)
あっては，主たる事務所の房裂地
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1
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5 3 ぇ /9
1 資金管理団体として指定されていた期鵠(国会議員関保政治匝体に関する特例規定が適鰐されていた期開を除く。)に行った支出のうち
1件当たりの
金額(数問にわたってされたときはその合計金額)が 5万円以上の支出については，その支出を受けた者の氏名及び住所(法人その龍の団体にあっては，
その 1
5啓及び主たる事務所の所在地)並びに当該支出の自的，金額及び年月日を該当欄に記載すること。
2 器会議員関係政治団体に欝する特侠規定が適用されていた期間に行った支出のうち 1件当たりの金額{数回にわたってされたときはその合計金額)
が 1万円を結える支出については，その支出を受けた者の氏名及び住所(法人その他の盟体にあっては，ぞの名称及び主たる事務所の携在地)並ぴに当
該支出の話的，金額及び年月日を該当欄に記載すること。
3 r
支出の自的」の構には，該当支出の目的を具体的に記載すること。
4 支出のうち，上記により明細を記載した以外のものについては r
その龍の支出 j 繍にまとめて，その合計金額のみ記載すること。
円
g
h
噌
i
{その 1
5
)
(
3
) 政治活動費の内訳
項目知器分
支出の畏的
額
金
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十億
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(その 1
3
) の「組織活動費 J の額と一致すること
〈
1 1件当たりの金額〈数留にわたってされたときはその合針金艇が五互設説ょの支出については，その支出を受けた者の氏名及び住所他人その他の団体にあっては，その名称及びj主たる理解
務所の所夜地)波ぴに当該支出の録的，金額及び年月日そ該当織に記載すること。「支出の目的j の欄 l
とは，当該支出の践的を主主体的に記載すること。
2 盟会議負関係政治E
護休に関する特例規定が適用されていた綴砲に行った支出のうち
1件滋たりの金額(数回にわたってされたときはその合計金領)が 1万円凌越える支出については，その
支出を受けた者の氏名及び役所(法人その他の団体にあっては，その名称及び主たる事務所の所夜地)並びに当該支出の滋的，金額及び年月日:a:'該当織に記載するこど。 f
支出の話的 j の機に
は，当該支出の閥的を具体的に記殺すること。
3 支出のうち， J
:
記により明細を記載した以外のものについては. r
その他の支出 j 欄にまとめて，その合計金額のみ記載すること。
- 18-
{その 1
5
)
(
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項諒矧j
区分
教治活動費の内訳
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(その 1
3
)の「その地の経費」の額と一致すること
く
1 1件当たりの金額撤回にわたってされたときはその合計金額)が旦互毘ぷよの支出については，その支出合受けた務の氏名及び住所{法人その他の間体にあっては，その名称及び主たる事
務所の所在地)並びに当該支出の目的多金額及び年月日を該当欄に記載すること. r
支出の昆的 Jの織には，当該支出の畏的を具体的に記載するとと。
2 国会議員関係政治団体に関する特例規定会主適用されていた期織に行った支出のうち
1件当たりの金額(数回にわたってされたときはその合計金額)が 1万円を超える支出については，その
支出を受けた者の氏名及び住所(法人その他の語体にあっては，その名称及び主たる事務所の所在慾〉並びに.3該支出の自的，金額及ぴ年月
は，さき核支出の目的t'J
主体的に記載すること。
3 支出のうち. J
二認により務絡を記載した以外のものについては. r
その他の支出 j 欄にまとめて，その合計金額のみ記載すること。
2
6
at'該当織に記載すること。
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支出の間的Jの榔に
〈その 1
7
)
資産等の状況
1 資産等の総括表
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産
鑑
等
資
の
項
呂
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J 区
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毘
分
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地
口
自
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物
口
U
物の所有を詩的とする地上権又は
ウ
U
地の賃借権
口
正 取 得 の 積 額 が 1 0 0万 再 を 超 え る 動 産
オ
預金(普通預金及び当箆預金を除く。)又は貯金{普通貯金を
除く。〉
カ金
銭
信
託
今有
髄
言
正
券
ク
出
よ
ケ 貸 付 先 ご と の 残 高 が 1 0 0万 円 を
える
コ 支 払 わ れ た 金 額 が 1 0 0万 円 を 超
サ
U
V
己
付金
る敷
己
V
ロ
U
v
取得の価額が 100万円を越える擁設の利舟に関する権利
ロ
シ 借 入 先 ご と の 残 高 が 1 0 0万 円 を 越 え る 借 入 金
(備考)
日/
U
手
I
j
権
る
(
[
J
1 項目ごとの資産の有無について， r
口j 内に「図 J を記入すること。
2 有J に記入した場合，項時 g
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Hこ様式(その 1
8
) に内訳を記載すること。
r
28
V
備
考
(そのお)
書
金
王
子
1
:
三
"
"
E主
モ
妻
子
添付書類(Jj
j
l添のとおち)
1 領収書等の 3
詳し
2 政治資金藍杢報告書(霞会議員関係政治団体に限る。)
この報告書は，政治資金規正法に従って作成したものであって安真実に相違ありません占
平 成 ぷ3年 j 月 .
20日
教治間体の名称
会計費任者の氏名
事'
P
i)
手奴後援決
古4
3s育英
代表者の氏名(解散団体のみ)
⑧
毛
色
(住)会計責任者の氏名 j 欄及び「代表者の氏名(解散団体のみ)J棋は，記名押陪又は署名とし，署名辻必ず会計責任者本人が自署すること。
時
3
1
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