記入例 ＜赤字の部分をすべてご記入ください＞ 毒物及び劇物 譲受書 名 称 数 量 ピーピースルー 〔規格〕 1kg 毒物又は劇物 販売又は授与の 年月日 譲 受 人 ( 法人にあっては その名称 及び 主たる事務所の 所在地 ) ○ 本 ○○○○ 年 名 住 所 ○○ 日 株式会社 ○○商店 法人名 氏 ○○ 月 伊 豆 音 人 印 ○ (年齢 37 才) 東京都○○区△△町１－２－３□□ビル 501 ※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。 ※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。 備 考 ５年間保存 有限会社 寒河江衛生管理センター（いーずねっと） ------------------------------------- きりとり線 ------------------------------------------- 毒物及び劇物 譲受書 名 称 数 量 ピーピースルー 〔規格〕 1kg 毒物又は劇物 販売又は授与の 年月日 譲 受 人 ( 法人にあっては その名称 及び 主たる事務所の 所在地 ) ○ 本 ○○ 年 名 住 所 月 ○○ 日 株式会社 ○○ 法人名 氏 ○○ ○ ○ □ □ 印 ○ (年齢 ○○才) 東京都○○区△△町１－２－３□□ビル 501 ※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。 備 ５年間保存 考 有限会社 寒河江衛生管理センター（いーずねっと）
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