毒物及び劇物 譲受書 毒物及び劇物 譲受書 - 寒河江衛生管理センター

記入例 <赤字の部分をすべてご記入ください>
毒物及び劇物 譲受書
名
称
数
量
ピーピースルー
〔規格〕
1kg
毒物又は劇物
販売又は授与の
年月日
譲 受 人
( 法人にあっては
その名称 及び
主たる事務所の
所在地 )
○ 本
○○○○ 年
名
住
所
○○ 日
株式会社 ○○商店
法人名
氏
○○ 月
伊 豆
音 人
印
○
(年齢 37 才)
東京都○○区△△町1-2-3□□ビル 501
※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。
※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。
備
考
5年間保存
有限会社 寒河江衛生管理センター(いーずねっと)
------------------------------------- きりとり線 -------------------------------------------
毒物及び劇物 譲受書
名
称
数
量
ピーピースルー
〔規格〕
1kg
毒物又は劇物
販売又は授与の
年月日
譲 受 人
( 法人にあっては
その名称 及び
主たる事務所の
所在地 )
○ 本
○○ 年
名
住
所
月
○○ 日
株式会社 ○○
法人名
氏
○○
○ ○
□ □
印
○
(年齢 ○○才)
東京都○○区△△町1-2-3□□ビル 501
※譲受人の個人名・印鑑の捺印を忘れずにお願いいたします。
備
5年間保存
考
有限会社 寒河江衛生管理センター(いーずねっと)