委　任　状
株式会社 エムアイ友の会宛
平成　年　月　日
▼会員ご本人さまがご記入ください
会員氏名
㊞
満期額の受領
契約の追加
満期額の受領、および継続手続き
解約
「」でご選択ください。
手続きの代行を
（代理人さま氏名）　に委任します。
▼代理人さまがご記入ください
氏名
会員さまとの続柄
住所
電話番号　（　）　【エムアイ友の会使用欄】
□ 運転免許証
□ 運転経歴証明書（2012/4/1以降交付）
□ 在留カード
□ 住民基本台帳カード（写真付き）
□ 旅券
□ 特別永住者証明書
Ｎｏ．
上記以外の証明書
（　）　Ｎｏ．　備考欄
（　）　Ｎｏ．　係員名
三・伊・岩・丸・事・（　）
店
(990)
会員番号
-
-
2014.04