慈恵医大誌 200 9;12 4:153 -8 . 【症例報告】 卵巣癌を合併した 癌性 脳梗塞 :Tr ous s e au症候群の 1例 加 藤 直 樹웋 土 橋 久 士웋 宮 田 秀 一워 田 中 俊 英웋 荒 井 隆 雄웋 高 野 浩 邦웍 山 本 洋 平웋 長谷川 譲웋 阿 部 俊 昭웎 東京慈恵会医科大学附属柏病院脳神経外科 웋 東京慈恵会医科大学附属柏病院循環器内科 워 東京慈恵会医科大学附属柏病院産婦人科 웍 東京慈恵会医科大学脳神経外科学講座 웎 （受付 平成 21年 4月 4日） CANCEROUS CEREBRAL I NFARCTI ON ASSOCI ATED WI TH OVARI AN CANCER:A CASE OF TROUSSEAU SYNDROME NaokiKATO웋 ,Tos hi hi deTANAKA웋 ,YoheiYAMAMOTO웋 , Hi s as hiDOBASHI웋 ,TakaoARAI웋 ,Yuzur uHASEGAW A웋 , I YATA AKANO B Shui chiM 워 ,Hi r okuniT 웍 ,andTos hi akiA E웎 웋 Depar tment of Neur osur ger y, The Jikei Univer sity School of Medicine, Kashiwa Hospital 워 Depar tment of Car diology, The Jikei Univer sity School of Medicine, Kashiwa Hospital 웍 Depar tment of Obester ics and Gynecology, The Jikei Univer sity School of Medicine, Kashiwa Hospital 웎 Depar tment of Neur osur ger y, The Jikei Univer sity School of Medicine Tr ous s e aus yndr omei samal i gnantne opl as t i cdi s eas eas s oc i at e d wi t ht hr omboe mbol i c di s or der s ,i nc l udi ngdi s s e mi nat edi nt r avas cul arc oagul at i on. Abnor mal i t i e sofbl oodc oagul at i onhavebee nr e por t e di npat i ent swi t hc anc e r ,e s pe c i al l ymuc i nousade noc ar ci nomasoft he l ung and panc r e asand ovar i an c anc e r . Wer epor ton a 40 year ol d woman wi t hc e r e br al i nf ar c t i onandas c i t e scaus e dbyal ar geovar i ant umor . Shecompl ai ne dofl e f t s i de dmanual c l ums i ne s sand s e ns or y di s t ur banc e . Le ve l sofD-di meri ns e r um we r emar ke dl ye l e vat e d. Comput e dt omogr aphyde mons t r at e dcer ebr ali nf ar c t i oni nt her i ghtpar i et all obe . Tr ans s t e r nale chocar di ogr aphy r eveal e d no abnor mal i t i e s ,butt het r ans es ophage alappr oac hs howe d veget at i onsoft hemi t r alval vewi t hr egur gi t at i on. Tr ous s e aus yndr omewi t hce r e br ali nf ar ct i onandovar i anc anc e rwasdi agnos e d. Shor t l yt he r e af t ers hewast r e at edwi t hl owmol e c ul ar we i ghthe par i nf orc er e br ali nf ar c t i on f ol l owe d by c he mot he r apy and s ur ge r yf ort he ovar i ancanc e r . Thec l i ni c alc our s ewasune ve nt f ul ,andnone ur ol ogi calde f i ci t sappe ar e d. Tr ans e s ophage ale chocar di ogr aphyi smor es e ns i t i vef orcar di ogeni ce mbol iandve ge t at i onson t hemi t r alval vet hani st het r ans s t er nalappr oach. Whe nTr ous s eaus yndr omei ss us pe c t e di n pat i e nt swi t h bot hc anc e r and ce r ebr ali nf ar c t i on,e ar l y di agnos i s ,i ncl udi ng de t e c t i on of veget at i onswi t ht r ans es ophagealec hoc ar di ogr aphy,andt r e at mentwi t hl owmol e cul ar we i ght hepar i nar ene c e s s ar y. (TokyoJ i kei kaiMedi calJ our nal2 009;124:1538) Keywor ds:c er ebr ali nf ar c t i on,Tr ous s eau s yndr ome,ovar i an cancer ,D-di mer ,t r ans e s ophageale c hoc ar di ogr aphy 154 加藤 I .は じ め に ほか を含めて報告する． 1 8 6 5年に Ar mand Tr ous s eauが初めて悪性腫 瘍に合併した血栓症症例を報告し웋 ，その原因と 웗 I I .症 例 して慢性的な播種性血管内凝固症候群（DI C）をあ 症例 :4 0歳女性 げており，その後動脈・静脈血栓症や肺塞栓症あ 主訴 :左上肢の巧緻運動障害と痺れ るいは非細菌性血栓性心内膜炎を併発することが 既往歴 :特記事項なし 知られている워 ． 웗 욹웏 웗 今回我々は，卵巣癌の治療開始直前に脳梗塞を 現病歴 : 発症し， その後全身検査で僧帽弁に疣贅が付着し， 2 00 X 年 4月より腹部膨満感を自 覚 し て い た が， 急速に進行してきたため 5月下旬某日 （第 1病 僧帽弁閉鎖不全，血栓性心内膜炎を合併していた 日）に東京慈恵会医科大学附属柏病院（以下，当 症例を経験した．産婦人科，循環器科の協力のも 院）婦人科外来を受診した．卵巣癌による腹水貯 と脳梗塞の治療をすみやかに開始し，卵巣癌に対 する治療とともに良好な経過をもたらした．日頃 留を指摘され手術予定となっていたが，5月 X 日 （第 8病日） に再診のため外来で待機していたとこ 中枢神経疾患を経験することの少ない癌治療専門 ろ，突然左手の巧緻運動障害と痺れを自覚したた 医にとっても啓蒙となる症例であり，文献的考察 め当院脳神経外科へ依頼となった． a b c d Fi g.1. a)CT s cande mons t r at edwe dges hapedl ow dens i t yar e ai nt her i ghtpar i et all obe. Magnet i c )s r e s onancei magi ng(MRI howe dhi ghi nt ens i t ys i gnall es i onsi nt her i ghtpar i e t all obewhe r edet e ct ed )f i nt heCT s can:b)T2wei ght e di mage,c l ui dat t e nuat e di nver s i onr e cover y(FLAI R)d)di f f us i on ). wei ght edi mage( DWI Tr ous s eau症候群の 1例 神経学的所見 : 意識清明で左片麻痺（徒手筋力テストで上肢 : /5 ，下肢 :4/ ）と左同名半盲，および左上下肢 3 5 の知覚低下を認めた． 検査所見 : 白血球 :9, / ，赤血球 :41 ×1 /mm웍 ， 8 00 mm웍 7 0 원 ヘモグロビン :1 / ， ヘマトクリット ， 1. 6g dl 34 . 9 % 血小板 2 / 2×1 0웎 mm웍であった．血液凝固機能検査 155 では，トロンボテスト 83 %，活性化トロンボプラ ス チ ン 時 間 44 . 7秒，フィブ リ ノーゲ ン 1 9 1mg/ ，フィブリノーゲン 解産物（FDP）5 ， dl 9μg/ ml mer2 8 . 8μg/ mlであり，FDPと Ddi merが Ddi 高値を呈していた．肝・腎機能異常所見を認めな かった． 神経放射線学的所見 : 頭部 CT で右頭頂葉に楔形の低吸収域を認め a b c Fi g.2. a)Magne t i cr es onanc eangi ogr aphy(MRA)r e veal edat her os cl er ot i cchangei nt her i ghtmi ddl e cer ebr alar t er y( MCA). Not et hef ai nt edi mageoft her i ghtMCA compar e dt oc ont r al at er als i de. Cer vi c alec hogr am s howed no pl aqueors t e nos i si nt hebi f ur c at i on ofcommon c ar ot i d ar t e r y:b) s agi t t al ,andc)axi alvi e w. (a) (b) Fi g.3. Abdomi nalCT s candemons t r at edal ar geamountofas ci t es(a)andhugeabnor malmas si nt he pe l vi s( b) . ) Fi g.3. Labor at or ydat a.(Changeofpl t:pl at el etc ount , FDP:fibr i nde gr adat i onpr oduc t s ,D D, D di mer 156 加藤 (a) ほか (b) Fi g.4. Ec hocar di ogr am r eveal edveget at i oni nt hemi r r alval ve(ar r ow;( a)),andmi t r alval ver egur gi t at i on (b)). た．頭部 MRI （magnet i cr e s onancei magi ng）で は，T2強調像，f l ui dat t enuat edi nve r s i onr e c ove r y（FLAI R）でも CT と同様，右頭頂葉に高信 号域が認められた．Di f f us i on wei ght ed i mage （DWI ）では，さらに多発性に右前頭葉・頭頂葉に 加え，左前頭葉にも多発性に高信号域を認めた (d)） ．頭部 MRA（magne （Fi 1( a) t i c r e s og. では，左側に比べ右中大脳動 nanceangi ogr aphy） 脈の描出が不良であったが，明らかな大血管の閉 I I I .考 察 Tr ous s e auが 1 8 65年に初めて胃癌に合併する 多発性静脈血栓症により，脳梗塞，肺塞栓症を呈 する病態を報告し，以来担癌患者は凝固線溶異常 を来すことが知られている웋 ．本症候群をきたす 웗 悪性腫瘍として肺癌，膵臓癌，卵巣癌などが知ら れているが워 ，組織学的には腺癌，とくにムチ 웗 웎 웗 원 웗 욹 웒 웗 ン産性腺癌が多く웎 ，脳梗塞を併発する原因とし 웗 웑 웗 塞所見は認められなかった（Fi )．また頚 g. 2( a) 部エコーではプラークや明らかな狭窄所見は認め ては以下のように考えられている． られなかった （Fi ) ）．腹部 CT では腹水 g.2( b)( c 化の一般的な特徴であり，細胞の接着性の変化と 貯留（細胞診で c l as sV と診断）を伴う径 8cm× 血液凝固異常に関与している웑 ．ムチンは血小板 웗 웓 웗 や白血球との相互作用により血小板凝集を促進す ( )． 1 0cm 大の卵巣腫瘍を認めた（Fi g. 3( a) b) 超音波画像所見 : ムチンを含む細胞表層の糖質の変化が細胞の癌 ることが知られている웓 ．またムチンが凝固因子 웗 心電図上，不整脈などの異常所見は認められず， （第 X 因子）を活性化することも報告されてい 経胸壁エコーでも有意な所見を認めなかったが， る웋 ． 월 웗 経食道エコーでは，疣贅と重度の僧帽弁閉鎖不全 を認めた（Fi ) ． g.4(a)( b) 入院後経過 : 入院後，ヘパリン投与を開始したところ，左片 麻痺，知覚低下，半盲は改善し，新たな神経学的 それに加え担癌患者では Fi g. 5に示すごとく （CP） ，Coagul Canc e rPr oc oagul ant antCance r （CCA，Ti （TF）など Ant i ge n1 1） s s ueFac t or の凝固系カスケードが活性化しその結果血中 D- 脱落徴候を呈することなく経過した．その後，婦 di merの高値を呈し，凝固亢進状態が起こりやす いと考えられている웋 ．本症例でも D웋 웗 di me rが高 人科へ転科し卵巣癌に対する化学療法を開始した 値であったことから類似の機序により僧帽弁表面 ところ腹水は著明に減少し， 同年 1 0月卵巣癌に対 に疣贅が生じた可能性が推定される．そのため心 する手術療法を行った．現在は，脳梗塞の再発や 原性塞栓症を予防するために急性期に弁形成術を 心不全，不整脈は認められず，婦人科で卵巣癌に 推奨されている웑 ．弁形成術により摘出した疣贅 웗 の病理所見には腫瘍細胞は存在せず，フィブリン 対して化学療法を継続中である． と炎症細胞の浸潤が認められたという報告があ ．いずれにしろ本症例のごとく悪性腫瘍，とく る웑 웗 Tr ous s eau症候群の 1例 157 ．急性期にヘパリンを 用した 1選択となる웋 워 웗 욹 웋 웎 웗 後，慢性期での維持療法はワーファリンを 用す るが，PT-I NRを 2 . 04 . 5の間に維持することが 推奨されている워 ．コントロールが困難である場 웗 合もみられる원 ．一般に Tr 웗 웋 워 웗 웋 웍 웗 ous s eau症候群の 機能予後，生命予後は不良で，脳梗塞再発防止に 成功した報告は稀である웏 ．その一方で原疾患で 웗 원 웗 ある癌治療が有効な場合，疣贅が消失することも 報告されている웑 ．本症例では卵巣癌に対して化 웗 学療法と手術を行い，経過良好である．また早期 のヘパリン治療により症状は改善し，その後脳梗 塞の再発はなく疣贅や弁膜症の所見も消失してい る． 以上より担癌患者で血中 D-di me rが異常高値 を呈した場合，本病態を念頭に入れ，脳梗塞発症 Fi g. 5. Cas cadeofcoagul at i ons ys t em i npat i ent s wi t hcance r . Fi nal l ye l e vat edDdi mermi ght c aus eshype r c oagul opat hy i nc ance rr es ul t i ng i nce r e br ale mbol i z at i on. CCA1;Coagul ant Canc er Ant i gen-1 , CP; Cance rPr oc oagul ant ,TF;Ti s s ueFact or 予防のため早期ヘパリン投与を考慮すべきであ り， また塞栓源の検出には経胸壁エコーではなく， 経食道エコーが有用であると考えられた．癌治療 を専門とする各科への警鐘として本疾患の存在を 繰り返し強調したい． にムチン産生腺癌に非細菌性心内膜炎を合併し疣 I V. 結 贅による塞栓症により脳梗塞を併発することがあ り，こうした病態を早期に把握し予防することは 大切である． 語 卵巣癌に合併した非細菌性血栓性心内膜炎によ る脳梗塞の 1例を経験した． 塞栓源の診断には，経食道エコーが極めて有用 塞栓源の検出に経食道エコーが有用であった． であり，本症例のごとく経胸壁エコーで明らかな 担癌患者で血中 Ddi merが異常高値を示した 異常所見が認められない場合でも経食道エコーに 場合，本病態を念頭に入れ，脳梗塞発症予防のた より疣贅や弁膜症を同定できる場合がある． めに早期にヘパリン投与を考慮する必要がある． 本症例では当初卵巣癌の診断のもと手術を予定 していたところ脳梗塞が発症し，当科で入院加療 となった．術前に外来検査で血中 Ddi me r高値が 本論旨は第 3 9回成医会柏支部例会（2 008年 12月）に発 表した． 指摘され循環器科へも依頼されていたが，疣贅の 存在が確認されたのは脳梗塞発症後であった． 従って高血圧，糖尿病，高脂血症といった脳梗塞 や虚血性心疾患のリスクファクターを有しない場 文 献 合でも，担癌患者の場合，血中 Ddi merの著しい ) Tr 1 ous s e auA. Phl egmas i aal badol ens . Cl i ni queme di cul edelHot e l Di eudePar i s . Lon- 上昇は，Tr ous s eau症候群合併の脳梗塞発症の予 測因子となる可能性があり，早期診断と予防的治 don:New Syde nham Soc i e t y,1 865;3:94. 2) Evans TRJ, Mansi JL, Bevan DH. Tr ous s e aus s yndr ome i n as s oc i at i on wi t h 療が重要である． 基本的には前述のごとく脳梗塞の原因は塞栓症 であるため治療としては抗凝固剤を 用するべき であり，原疾患の治療に加えてヘパリン投与が第 ovar i ancar ci noma. Cancer19 96;7 7:254 49. ) Gl ment of 3 as s JP. The di agnos i s and t r eat s t r okei napat i e ntwi t hc anc er:nonbact er i al t hr ombot i c e ndocar di t i s (NBTE):a cas e 8 15 加藤 r epor t and r evi ew. Cl i n Neur olNeur os ur g -8 1 993;95:315 . 4) Sut he r l and DE, Wei t z I C, Li e bman HA. Thr omboembol i c compl i cat i ons of c anc er: demi ol ogy, pat hogenes i s , di agnos i s , and Epi t r e at me nt . Am JHe mat ol2 0 03;7 2:4352 . 5) Ros e nP,Ar ms t r ongD. Nonbact er i alt hr omdi t i si npat i ent swi t h mal i gnant bot i cendocar neopl as t i cdi s eas es . Am JMed197 3;54:239 . 6) 川上徳昭， 尾成吾，森山 貴．脳梗塞を繰り返 した Tr ous s eau症候群の 1例．脳神経外科速報 -6 2 007;17:741 . 7) 梅原藤雄，野元三治，簗詰伸太郎．脳梗塞を契機 に診断に至った，卵巣癌に伴う非細菌性血栓性心 内膜炎の 1例．脳卒中 200 6;28:30612 . ) Womack WS, Cas t e l l ano CJ. Mi gr at or y 8 t hr ombophl ebi t i sas s oci at edwi t hovar i ancar c i noma. Am JObs t e tGynec ol1952;63:46 79 . 9) War enbr ock M,Bor s i g L,Le D. Sel ect i n- ほか muc i ni nt er act i on as a pr obabl e mol ec ul ar expl anat i onf ort heas s oci at i on ofTr ous s eau t hmuc i nousade noc ar ci noma. J s yndr omewi -6 Cl i nI nve s t200 3;11 2:853 2. ) 岡本好司．疾患別にみた DI 10 Cの診断と治療 3:固 形腫瘍．治療学 2 -40 007;41:37 . ) 犬房春彦．悪性腫瘍と血栓 :そのメカニズム―プ 11 ロコアグラント．血栓と循環 1 -82 996;4:278 . ) Wal e cu12 s hMcMonagl eD,Gr ee nD. Low-mol l ar wei ght hepar i ni nt he management of Tr ous s eaus s yndr ome. Cancer 1997;80: 64 9-5 5. ) The Col mol ecu13 umbus i nves t i gat or s . Lowl ar wei ghthe par i ni nt het r eat mentofpat i ent s wi t h ve nous t hr omboe mbol i s m. N Engl J Med19 97;33 7:65 7-6 2. ) Zuger M,De me l s BF,Wui l l emi n WA. 14 mar Subcut aneous l ow-mol e cul ar wei ght hepar i n f ort r eat mentofTr ous s eauss yndr ome. Ann -7. He mat ol19 97;7 5:165
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