6月27日健康診断申込書 - 東京土建一般労働組合 台東支部

新規現場入場に必須、年に一度の無料検診で仕事と家族を守ろう♪
実施要綱
日時 : 6 月27 日(日)
組合健康診断の5つのメリット
❶格安の健康診断料。なんと無料!
❷じん肺、アスベストなど、専門医が
二次検診をおこなうので安心です。
❸日曜日の健康診断なので便利
❹ゼネコンの現場入場の健康診断に対
応!
❺長年の経験と実績で「労災認定」手
続きなど優れた対応が可能です。
午前9時~午後11時30分
場所: 台東区民会館(8階)
費用: 無 料
※(コースによっては有料)
※(オプション検査は有料)
実施機関 芝病院検診センター
会場:台東区民会館(二天門前)
住所:台東区花川戸2-6-5(東武線浅草駅徒
歩5分)
駐車場は有料となります。
会場には駐車場があまり有りませんので、各
種公共交通機関をご利用下さい
キ
リ
ト
リ
6月27日健康診断申込書
保険証と同時に配付された健康診査受診券を必ずお持ち下さい
健康診査受診券をお持ちになられない方は当日、健康診断を受診出来ない場合があります
≪注意≫
節目健診に該当する方
は健康診断を受けると人
間ドックの国保補助が無
くなりますのでご注意下さ
い
希望オプション欄に○をし、当日支部受付で 現金で お支払い下さい。(釣銭の無いようお願いします)
ペ
電話 ( )
住所
子
受 領 大 石 ピプ 有 じ C 前 宮 血
立
性 診 収 腸 綿 ロシ 機
型
卵 液
ん
問診票の送付先を上記と変えたい場合の住所(会社宛等)
別 券 書 が 健 リ血 溶
肝 が腺 が巣
型
肺
菌液
炎 ん ん
剤
※1 ※2 ん 診
申込日 月 日
分会
ふりがな
氏名
コース 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平
群
分会
ふりがな
氏名
群
分会
年
月
日
コース 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平
ふりがな
氏名
年
月
日
コース 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平
群
年
月
日
男 男 有 有 要 要 男 有 要 円
円
円
総合計
会社名で領収書発行を希望される場合は、宛名
をご記入ください(総合計での領収証になります)
円
健 診 項 目 & 受 診 資 格
身長 ・ 血圧測定 ・ 尿検査 ・ 腹囲測定 ・ 医師の問診 ・ 視力
心電図 ・ 聴力 ・ 胸部レントゲン
Aコース (無料)
・土建国保加入のご本人
・土建国保加入のご家族
・東京土建の組合員ではあるが、土建国保には
加入していない
合
計
金
額
Bコース (10,000円)
・東京土建の組合員ではない
(有料になります)
オプション検査料金
大腸がん
石綿健診
胃がん(血液)
ペプシノーゲン
ピロリ菌
有機溶剤
じん肺
健診
1000円
4000円
4000円
4000円
3000円
C型肝炎
前立腺
(男性)
子宮卵巣
(女性)
血液型
検査
3000円
3000円
3000円
1000円
※1 受診券を紛失された方は受診前に送付される問
診票の中に再発行用紙が同封されます。必要事
項を記入し当日お持ちください。
※2 費用が発生した場合のみ発行します