2015年度受診券発行依頼書「KKR病院以外用」全ての項目に漏れなくご記入の上、（株）イーウェルまでＦＡＸまたは郵送してください。 88515 記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください健診機関健診機関コード受診予定日時日健診機関名称月日人間ドック午前午後 020.イーウェル人間ドックAコース（日帰りベーシック） ※ご予約されたコースに □を入れてください健診内容月時分∼ 021.イーウェル人間ドックBコース（日帰りプレミアム） 022.イーウェル人間ドックCコース（2日以上）オプション検査 ※ご予約されたオプション検査コード（3桁）をご記入ください（健診機関リスト参照） ▼受診者様情報をご記入ください ※支部名・組合員証番号（10桁）は組合員証をご確認の上省略せずにご記入ください。所属団体コード 7020 ※支部名所属団体名文部科学省共済組合 ※組合員証番号フリガナ受診者氏名（姓）生年月日（西暦）（名）年年齢・性別 - 〒支部月男性歳日女性都道府県住所電話番号 - - FAX番号 - - 連絡可能時間帯午前：午後：：：夕方：：いつでも可 ▼個人情報の取扱いについて（一般組合員の方のみ）労働安全衛生法及び人事院規則等に基づき所属機関は法定健診（定期健康診断）を義務づけられていますが、人間ドックの結果をもって所属機関の法定健診の結果として代替することができます。人間ドックの結果を所属機関へ提供することに同意する場合は右の同意するにチェックしてください。【文部科学省共済組合】 ■注意事項 ※お申込みの際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※FAX送信する際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。郵送申込先〒115-8691 日本郵便株式会社赤羽郵便局郵便私書箱59号㈱イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 ※FAXで送信希望の方は［0570 - 057021］または［03 - 6705 - 6862］へお送りください。同意する