社団法人 空気調和・衛生工学会 設備士合格証明書 （都道府県） フリガナ 氏 発行申込書 名 生年月日 大・昭和・平成 年 月 日 合格番号 本 籍 用 途 合格証紛失・建築設備士受験用・その他 希望部数 部 1,050 円 合格部門 空 調 ・ 衛 生 送付金額 or × 2,100 円 送 付 先 120 円 部 + or ＝ 円 390 円 〒 電話 振込受領書（本人控） 添 付 欄 申込み方法 必要事項を記入し、発行手数料と送料をお振込みの上受領書を添付してＦＡＸにてお申込みください。 発行手数料 会員 1,050 円 送 120 円（速達を希望する場合は 390 円） 料 非会員 2,100 円（消費税込み）※１部で両部門とも申し込めます。 なお、振込受領書をもって領収書に代えさせていただきます。 振 込 先 名 義：社団法人 空気調和・衛生工学会 銀 行：三菱東京ＵＦＪ銀行 大久保支店 問 合せ 先 社団法人 空気調和・衛生工学会 普通預金口座 ５３９８６ 169-0074 東京都新宿区北新宿 1－8－１ 中島ビル 3 階 (TEL)03-3363-8261 （FAX）03-3363-8266
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