乳幼児及び義務教育就学児医療証交付申請書 (PDF形式 165KB)

No.
別記様式第１号（第５条関係）
受付印
乳幼児及び義務教育就学児　医療証交付申請書
文
京
区
長
殿
以下のとおり乳幼児及び義務教育就学児医療証の交付を申請します。
また、医療証の受給期間中、公簿等により、国民健康保険加入状況について確認を行うことに同意します。
申請日　平成　年　月　日
※太枠の中のみご記入ください※
生　年　月　日
フリガナ
申
氏　名
請
者住所
年　月　日
年　月　日
５
携帯電話　フ　リ　ガ　ナ
氏　名
１
性　別
の
年　月　日
年　月　日
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
年　月　日
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
前
3
年　月　日
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
□生活保護受給・未加入
□生活保護受給・未加入
ど
も
（
年
長
□生活保護受給・未加入
年　月　日
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
年　月　日
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
．．
□生活保護受給・未加入
□文京区国民健康保険
平成
6
．．
□文京区国民健康保険
平成
5
順
□文京区国民健康保険
平成
4
．．
□生活保護受給・未加入
の
子
．．
□文京区国民健康保険
平成
資格開始日
受給個人番号
．．
□文京区国民健康保険
度
末
健康保険加入状況
□同居 □共済組合・健保組合等
□別居
平成
2
続　柄居住関係
.
□文京区国民健康保険
平成
1
.
-　-
生　年　月　日
歳
年
□　有　□　無
住民年月日・住基個人番号
自宅電話番号　-　-　満
受　給　世　帯　番　号
配　偶　者　の　有　無
明・大・昭・平
．．
）
□生活保護受給・未加入
別居の場合の子どもの住所
文京区
連絡先　－　－
以下は、子ども手当の認定請求書の提出状況に関してチェックをつけてください。
□　「乳幼児及び義務教育就学児　医療証交付申請書」と同時に認定請求
□　すでに子ども手当の認定請求書提出済み
□　後日子ども手当の認定請求書を提出予定
□　申請しない（　公務員　/　保護者が区外在住　）
子
＜処理欄＞
【窓口受付】
ど
も
□　新規申請
の
□　額改定申請　健
康
保
険
証
子
ど
も
手
当
□　公務員
□　保護者区外在住
□　提出済み
し
【郵送受付】
□　同時郵送
貼
□　申請確認済み
り
□　申請書郵送済み
写
付
け
欄
発
送
窓
郵

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