小児耳 2011; 32(1): 8690 原 著 当センターにおける口蓋裂児の滲出性中耳炎の検討 小河原 昇，松 島 明 美，南部多加子 （神奈川県立こども医療センター耳鼻咽喉科） 当センターにて 1994 ～ 2004 年に口蓋形成術を受け，術前後で耳鼻咽喉科の診察がなされ た口蓋裂児233人（男122人，女111人）を対象とし，初診時と最終診察時の鼓膜所見，鼓膜 チューブ留置術の有無を調査した。初診時（平均月齢10.4カ月），466耳中滲出性中耳炎有り が298耳（64.0），無しが165耳（35.4），外耳道狭窄 2 耳，閉鎖 1 耳であった。ただ，粘 膜下口蓋裂では滲出性中耳炎有りは 30 耳中 6 耳（ 20 ）であった。鼓膜チューブ留置術は 220耳（47.3）でなされていた。最終診察時（平均月齢80.4カ月）の所見は466耳中滲出性 中耳炎無しが365耳（78.3），有りが38耳（8.2），鼓膜穿孔が24耳（5.2），チューブ留 置中が 38耳（ 8.2）であった。最終診察時の滲出性中耳炎無しの割合は鼓膜チューブ留置 を行った耳では220耳中138耳（62.7），行っていない耳では245耳中227耳（92.7）であ り，有意差があった。今回の結果からは口蓋裂児においても口蓋形成術時に全例に鼓膜チ ューブ留置術を行うのではなく，持続する滲出性中耳炎を認めた場合に鼓膜チューブ留置術 を行うのが良いと考えられた。 キーワード滲出性中耳炎，小児，口蓋裂，鼓膜チューブ留置術 蓋形成術（口唇口蓋同時形成術を含む）が行わ はじめに れ，手術の前後で耳鼻咽喉科が鼓膜所見を観察 口蓋裂は頻度の高い先天異常で，口唇口蓋裂 した 233 人を対象とした。対象児の性別は男 は約 600 人に 1 人，口蓋裂単独は約 2000 人に 1 122 人，女 111 人であった。口蓋裂の種類は両 人の頻度といわれている。非症候群性と症候群 側 唇 顎 口 蓋 裂 が 47 人 ， 片 側 唇 顎 口 蓋 裂 が 87 性 （ Van der Woode 症 候 群 ， Robin シ ー ク エ 人，硬軟口蓋裂が 36 人，軟口蓋裂が 48 人，粘 ンス， Treacher Collins 症候群など）がある。 膜下口蓋裂が15人であった。 口蓋裂児は滲出性中耳炎になることが多く1)， 対象児の初診時と最終診察時の年齢と鼓膜所 そして滲出性中耳炎が治りにくいと言われてい 見，鼓膜チューブ留置術の有無などを調査し るがその報告は多くはない。当センターにて口 た 。 滲 出 性 中 耳 炎 の 有 無 は pneumatic oto- 蓋裂の手術を行った小児の滲出性中耳炎の状況 scope を用いて，鼓膜の可動性，色調，陥凹の について検討したのでその結果を報告する。 状況より判定した。鼓膜チューブ留置術は口蓋 形成術と同時か単独で行われた。鼓膜チューブ 対象と方法 留置は手術時に中耳貯留液を認めた場合，鼓膜 当センターにて 1994 年より 2004 年の間に口 神奈川県立こども医療センター耳鼻咽喉科（〒2328555 ( 86 ) 切開孔より観察された中耳粘膜の腫脹が著しい 神奈川県横浜市南区六ッ川 2 1384） ― 86 ― 小児耳 2011; 32(1) 口蓋裂児の滲出性中耳炎 表 表 初診時の滲出性中耳炎の有無 口蓋裂の種類 OME 有 両側唇顎口蓋裂 64(68.1) 30 94 片側唇顎口蓋裂 126(72.4) 47 外耳道 閉鎖 1 174 47(65.3) 25 72 硬軟口蓋裂 軟口蓋裂 粘膜下口蓋裂 計 OME 無 その他 55(57.3) 39 6(20) 24 298(64.0) 165 外耳道 狭窄 2 計 3 466 数字は耳数を示す。OME滲出性中耳炎。 OME 有 OME 無 計 チューブ留置 有 188 31 219 チューブ留置 無 110 134 244 298 165 463 計 数字は耳数を示す。OME滲出性中耳炎。 96 30 初診時滲出性中耳炎の有無と鼓膜チューブ留置の 有無 状況が一部の耳では変動しているという結果で あった。 最終診察時（平均月齢は80.4カ月）の所見は 466耳中滲出性中耳炎無しが 365 耳（ 78.3 ）， 場合に行われた。有意差の有無は x2 検定にて 判定し，0.05以下を有意とした。 結 有りが38耳（8.2），鼓膜穿孔が24耳（5.2）， チューブ留置中が38耳（8.2），外耳道閉鎖が 1 耳であった（表 3 ）。口蓋裂の種類別の状態 果 をみると，滲出性中耳炎無しの割合は粘膜下口 初診時の月齢は平均 10.4 カ月（ 0 カ月～ 5 歳 蓋裂が90と最も高く，硬軟口蓋裂が65.3と 6 カ月）であった。初診時の滲出性中耳炎の有 最も低値であったが，全体としては裂の状態が 無は 466 耳中，有りが 298耳（ 64.0），無しが ひどいほど滲出性中耳炎無しの割合が低い傾向 165 耳（ 35.4 ）であった。その他，外耳道閉 がみられた。しかし，どの口蓋裂の種類も滲出 鎖が 1 耳，外耳道狭窄が 2 耳あり滲出性中耳 性中耳炎無しの割合は初診時より増加していた。 炎の有無の判定は出来なかった。口蓋裂の種類 最終診察時の所見と鼓膜チューブ留置の有無 別の所見を表 1 に示した。裂の状態がひどいほ との関係を表 4 に示した。鼓膜チューブ留置有 ど滲出性中耳炎の頻度が高い傾向がみられた。 り群（平均月齢 94.6 カ月）では 220 耳中 138 耳 粘膜下口蓋裂の30耳では滲出性中耳炎有りは 6 （ 62.7 ）で，鼓膜チューブ留置無し群（平均 耳（ 20 ）で，他の口蓋裂より有意に滲出性 月齢67.3カ月）では245耳中227耳（92.7）で 中耳炎有りが少ない結果であった。 滲出性中耳炎を認めなかった。滲出性中耳炎が 外耳道閉鎖・狭窄の 3 耳を除いた 463耳で鼓 無しとそれ以外の状態に分けて検討すると鼓膜 膜 チ ュ ー ブ 留 置 術 の 有 無 を み る と ， 219 耳 チューブ留置有りの群は無しの群と比較して有 （ 47.3 ）で鼓膜チューブ留置が行われ 244 耳 意に滲出性中耳炎無しの割合が低いという結果 （ 52.7）では行われていなかった（表 2）。初 であった。 診時の滲出性中耳炎の有無との関係をみると， 考 初診時に滲出性中耳炎を認めた 298耳において 察 は 188 耳（ 63.1 ）で鼓膜チューブ留置がなさ 本報告では滲出性中耳炎の有無の判定に れていたが，残りの 110 耳（ 36.9 ）では滲出 pneumatic otoscope を 用 い た が ， 滲 出 性 中 耳 性中耳炎が軽快して鼓膜チューブ留置は行われ 炎の検出に関して pneumatic otoscope はティ ていなかった。初診時に滲出性中耳炎を認めな ンパノメトリーより感度が悪いという報告2) かった 165 耳においては 134 耳（ 81.2 ）で鼓 と，滲出性中耳炎の診断方法としてティンパノ 膜チューブ留置は行われなかったが，残りの メトリーより良いという報告3)がある。また口 31耳（18.8）では滲出性中耳炎が出現し鼓膜 蓋裂児の滲出性中耳炎の検出で，通常に用いら チューブ留置がなされていた。滲出性中耳炎の れ て い る 226 Hz の テ ィ ン パ ノ メ ト リ ー で は ― 87 ― ( 87 ) 小児耳 2011; 32(1) 小河原 表 昇，他 2 名 最終診察時の所見 OME 無 OME 有 鼓膜穿孔 チューブ留置中 外耳道閉鎖 計 両側唇顎口蓋裂 72(76.6) 11 5 6 0 94 片側唇顎口蓋裂 137(78.7) 16 4 16 1 174 硬軟口蓋裂 47(65.3) 6 11 8 0 72 軟口蓋裂 82(85.4) 3 3 8 0 96 粘膜下口蓋裂 27(90) 2 1 0 0 30 365(78.3) 38 24 38 1 466 計 数字は耳数を示す。OME滲出性中耳炎。 表 いほど初診時の滲出性中耳炎の頻度が高い傾向 鼓膜チューブ留置の有無と最終診察時所見 鼓膜チューブ留置 有 無 がみられる。裂がひどいほど鼓膜チューブ留置 OME 無 138 227 が必要になる可能性が高いとの報告8)もある。 OME 有 20 18 耳管開大に最も影響する口蓋帆張筋の停止部は チューブ留置中 38 0 軟口蓋の口蓋腱膜であり，粘膜下口蓋裂は軟口 鼓膜穿孔 24 0 計 220 245 蓋裂と比較して薄いとはいえ軟口蓋が繋がって いる分だけ口蓋帆張筋の働きの効率が良くなる 可能性が考えられる。また，口蓋裂児で 74.7 数字は耳数を示す。OME滲出性中耳炎。 ，非口蓋裂児で19.4に滲出性中耳炎を認め たという報告1)もあり，われわれの粘膜下口蓋 34.9しか手術時の所見とティンパノメトリー 裂児の 20 は非口蓋裂児の 19.4 と同等であ 結 果 が 一 致 せ ず ， 678 Hz の テ ィ ン パ ノ メ ト る。粘膜下口蓋裂児は口蓋が閉鎖していて耳管 リーでは96.3が一致したとの報告4)もある。 咽頭口の汚染の機会が他の口蓋裂児より少ない 口蓋裂児の滲出性中耳炎の頻度は 53 ～ 97 と 報 告57) さ れ て い る 。 本 報 告 で は 初 診 時 に ことも滲出性中耳炎の頻度が低かった一因と考 えられる。 64.0の耳に滲出性中耳炎を認め今までの報告 口蓋裂児には口蓋形成術時に全例に鼓膜チ と同等であった。口蓋裂児に滲出性中耳炎の多 ューブ留置を行うという意見もある。早期に鼓 い理由として，口蓋帆張筋や口蓋帆挙筋の異 膜チューブ留置術を行うことで非口蓋裂児と同 常，口蓋が割れていることによる耳管咽頭口の じ予後になるという意見9) である。これに対 汚染などが言われている。 し，口蓋裂児全例に鼓膜チューブ留置を行うの 初診時の滲出性中耳炎の頻度を口蓋裂の種類 は対象児を選択して鼓膜チューブ留置を行う方 別にみると，粘膜下口蓋裂では滲出性中耳炎の 法より聴力予後が悪く，異常耳所見が多いとい 頻度が 20 と他の口蓋裂群と比較して少なか う報告1012)もある。言語発達に関しても口蓋形 った。粘膜下口蓋裂児の初診時年齢は平均20.9 成術時に全例に鼓膜チューブ留置を行うことに カ月で症例全体の10.4カ月より年長であった。 関して意見が分かれている8,10) 。本報告では対 一般的に耳管機能は加齢とともに改善すると考 象となった口蓋裂児の滲出性中耳炎の状態はか えられ，年長になるほど滲出性中耳炎は減少す なり変動が見られ，初診時に滲出性中耳炎を認 ると予想される。しかし，1 歳未満の粘膜下口 めてもその全例に鼓膜チューブ留置は行われて 蓋裂児に限っても 8 例中 1 例にしか滲出性中 はいなかった。最終診察時の滲出性中耳炎無し 耳炎を認めなかった。表 1 より裂の状態がひど の頻度は鼓膜チューブ留置例で62.7，非留置 ( 88 ) ― 88 ― 小児耳 2011; 32(1) 口蓋裂児の滲出性中耳炎 例で92.7であり留置例の方が悪い結果であっ れた。最終診察時の滲出性中耳炎無しの割合は た。この結果は鼓膜チューブ留置例のほうが非 鼓膜チューブ留置を行った耳では 220 耳中 138 留置例より耳管機能が悪いために滲出性中耳炎 耳（62.7）で，鼓膜チューブ留置を行わなか 無しの状態になるのが遅れるためと考えられ った耳の 245 耳中 227 耳（ 92.7 ）と比較し有 る。今回の調査結果から，口蓋裂児の鼓膜チ 意に低い結果であった。今回の結果からは，口 ューブ留置を行わなかった症例でも成長して 蓋裂児においても口蓋形成術時に全例に鼓膜チ 90 以上が滲出性中耳炎無しの状態になるこ ューブ留置術を行うのではなく，持続する滲出 と，鼓膜チューブ留置による鼓膜穿孔の残存な 性中耳炎を認めた場合に鼓膜チューブ留置術を ども認められることを考えると，口蓋裂児の全 行うのが良いと考えられた。 例に対して口蓋形成術時に鼓膜チューブ留置を 文 行うことは手術のやり過ぎと考えられ賛成でき ない。滲出性中耳炎は聴力を悪化させ，滲出性 中耳炎が持続すると言語発達の遅れなどの悪影 響が生じると考えられるので，保存療法を行っ ても 3 カ月以上持続する滲出性中耳炎を認めた 場合は口蓋裂児においても積極的に鼓膜チュー ブ留置術を行うべきと考える。 文部科学省が発表している学校保健統計調査 によると，平成 21 年度の耳疾患（急性又は慢 性中耳炎，内耳炎，外耳炎，メニエール病，耳 介の欠損，耳垢栓塞など）陽性者は全国平均で 幼稚園 2.91，小学校5.47（学年により 3.46 ～8.82）であった。本報告の口蓋裂児では最 終診察時に78.3は滲出性中耳炎を認めなかっ たが，滲出性中耳炎ありと鼓膜チューブ留置中 が各々 8.2 であり，滲出性中耳炎以外の耳疾 患を含む学校保健統計調査の結果より数値が高 く，最終診察時においても通常の小児と比較す ると口蓋裂児の滲出性中耳炎の有病率は高いと 考えられた。 ま と め 口蓋形成術が行われた 233 人を検討した。初 診時 466 耳中 298 耳（ 64.0 ）に滲出性中耳炎 を認めた。鼓膜チューブ留置術は 220 耳（ 47.3 ）でなされていた。最終診察時，滲出性中耳 炎無しは 466 耳中 365 耳（ 78.3 ）であり，初 診時の 165 耳（ 35.4 ）より改善していた。口 蓋裂の種類別では，裂の状態がひどいほど初診 時の滲出性中耳炎有りの割合が高く，最終診察 時の滲出性中耳炎無しの割合が低い傾向がみら 献 1) Flynn T, M äoller C, J äonsson R, et al.: The high prevalence of otitis media with eŠusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts. 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At the ˆrst visit (mean age 10.4 months), OME was found in 298/466 ears (64) of all cleft palate children, but was found in only 6/30 ears (20) of submucous cleft palate children. Grommet insertion was performed in 220 ears (47.3). At the last follow-up (mean age of 80.4 months), patients did not have OME in 365 ears (78.3), and had OME in 38 ears (8.2), perforations in 24 ears (5.2), and grommets in 38 ears (8.2). OME was not found in 138/220 ears (62.7) with grommet insertion and 227/245 ears (92.7) without grommet insertion. Thus, OME was found in 298/466 ears (64.0) of cleft palate children at the ˆrst visit, but it was not found in 365 ears (78.3) at the last follow-up. At the last follow-up, the incidence of ears without OME was signiˆcantly lower in the ears with grommet insertion than in the ears without it. It is not recommended that all children with cleft palate undergo grommet insertion at palatoplasty, but we think that grommet insertion should be performed in cleft palate children in whom OME is persistent. Key words : otitis media with eŠusion, children, cleft palate, grommet insertion ( 90 ) ― 90 ―
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