年　月　日
依　頼　書
車体番号
車名
型式
原動機型式
乗車定員
全長
全幅
全高
気筒数及び
排気量
自賠責加入 １２ヶ月　・　２４ヶ月　・　３６ヶ月　・　自分で用意する
※分かる範囲でお答え下さい。（分からない場合、「不明」とお答え下さい）
「不明」の場合、車検証・届出済証には「不明」と記載されます。
※お振込の確認と、車体番号の石刷り３枚、自賠責をご自分で用意される場合自賠責保険証明書が
到着してから再発行処理を開始致します。
※再発行した書類に不備が無いにもかかわらず登録出来なかった場合、
大阪まで車輌を持ってきていただく場合もあります。（輸送費別途必要）
必要書類：車体番号の石刷り３枚、依頼者の免許のコピー１枚、自賠責の原本（自分で用意する場合）
同意いたします
依頼者名
印（同意）
及び住所
またはサイン
及び連絡先
書類再発行後に盗難車である事が発覚した場合、一切御社に迷惑をかけない事を誓約致します。
※同意されない場合、依頼をお受け致しません。
株式会社オフィスナカムラ　ＮＣオート
ＴＥＬ：０７２－８１１－３３３３　ＦＡＸ：０７２－８１１－３３３４
大阪府寝屋川市高宮栄町２５－１９
大阪府公安委員会　古物番号　第622271805749
振込先：楽天銀行　ビート支店　普通口座　３３８５６８０　ナカムラ　テツト

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