Title 骨格性上顎前突症患者に正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術を施行した外科的矯正治療例 Author(s) 藤本, かな子; 幾本, 英之; 西井, 康; 野嶋, 邦彦; 末石, 研二 Journal URL 歯科学報, 109(3): 301-309 http://hdl.handle.net/10130/988 Right Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/ ３０１臨床報告骨格性上顎前突症患者に正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術を施行した外科的矯正治療例藤本かな子１）幾本英之２）西井康３）野嶋邦彦３）末石研二３）抄録：症例は３６歳１１ヵ月の女性で上顎前歯の突出をの固定に細心の注意が必要であり，また前歯の移動主訴に来院した。下顎両側第二小臼歯を欠損してお距離があまりに大きい場合は，治療期間や歯根吸収り，大臼歯関係は AngleⅠ級，オーバージェット＋のリスクの増加も考えられる。１４．２mm，オーバーバイト０mm，セファロ分析で今回われわれは，成人の骨格性上顎前突症患者には ANB ９．５° ，U１ to FH １３４° であった。上顎前歯対して上顎前方歯槽部骨切り術１）２）による外科的矯正唇側傾斜を伴う骨格性上顎前突症と診断した。治療治療を施行して，効果的に上顎前歯部を後方移動す方針は上顎両側第一小臼歯の抜歯，下顎右側第二小るだけでなく，上顎左右側中切歯間の分割を追加し臼歯部のポンティックを除去し，上顎前方歯槽部骨上顎骨を３分割にし，犬歯部を側方に拡大した。そ切り術による外科的矯正治療を計画した。術前矯正の結果，顎離断部となる上顎犬歯−第二小臼歯間の治療にて上顎両側第一小臼歯を抜歯し，前歯部と臼連続性を得ることができ，歯肉退縮を生じることも歯部に分けたセクショナルアーチにてレベリングをなく，良好な治療結果を得ることができたので報告行い，正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術をする。行った。その後術後矯正治療を行い，動的矯正期間症例２年２ヶ月で装置を除去した。その結果，顎離断部の歯列の連続性と治療期間の短縮を図ることがで１）概要（図１）き，良好な側貌，適切なオーバーバイトとオーバージェットを獲得することができた。患者は初診時年齢３６歳１１ヵ月の女性で上顎前歯の突出を主訴に来院した。顔貌所見として，側貌では上下唇の著しい突出を認めるコンベックスタイプで緒言あった。正貌ではやや頤部の緊張を認めた。上顎前歯の突出を主訴とする患者の場合，上顎前口腔内所見として，上顎は著しい叢生を認め下顎歯を積極的に後退させ，側貌を改善することが必要は両側第二小臼歯が欠損していた。臼歯関係は左右となる。顎外科手術を行なわずに歯の移動のみで過側とも AngleⅠ級，オーバージェットは＋１４．２大なオーバージェットを改善するには，上顎大臼歯 mm，オーバーバイトは０mm であった。２）画像所見と分析結果（図２）キーワード：骨格性上顎前突症例，上顎前方歯槽部骨切り術，外科的矯正治療，正中分割１）東京歯科大学口腔健康臨床科学講座歯科矯正学分野２）帝京大学ちば総合医療センター歯科口腔外科３）東京歯科大学歯科矯正学講座（２００９年５月１１日受付）（２００９年５月２１日受理）別刷請求先：〒１０１‐００６１東京都千代田区三崎町２−９−１８東京歯科大学口腔健康臨床科学講座藤本かな子パノラマレントゲン所見では上顎右側，下顎両側第三大臼歯があり全体的な軽度の水平的骨吸収を認めた。側面頭部Ｘ規格写真分析ではSNA８５° ， SNB７５．５° ， ANB９．５° ，U１ to FH１３４° ，IMPA１０１° であり，上下前歯の唇側傾斜を伴う骨格的な上顎前突を認めた。また Lower Lip to E-line は８．８mm と著しい下 ― ４５ ― ３０２藤本，他：正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術図１初診時顔貌および口腔内写真した。治療目標は叢生及び上顎前突の改善，特に口唇の突出があった。正面頭部Ｘ線規格写真分析では，顎顔面正中に対して下顎骨の正中（Menton）が右側に２mm 偏位し唇の突出感を減少させ，個性正常咬合を獲得することとした。治療計画として臼歯部咬合が安定しており上顎前ており，歯列の正中は上顎前歯に対して下顎前歯が１．５mm 右側に偏位していた。歯部移動量が大きいことから，上顎両側第一小臼歯３）治療計画の抜歯，下顎右側第二小臼歯部のブリッジのポン上顎前歯唇側傾斜を伴う骨格性上顎前突症と診断ティックを除去し，上顎前方歯槽部骨切り術による ― ４６ ― 歯科学報図２ Vol．１０９，No．３（２００９）初診時３０３レントゲン写真外科的矯正治療を計画した。また犬歯−第二小臼歯である抜歯部位へ傾斜しないよう配慮し，上顎犬歯部間の骨離断部の連続性を考慮し，上顎前方歯槽部はアンギュレーションの入っていないブラケットを骨切り術は正中分割を加え犬歯部を扇状に拡大して使用した。固定することとした。下顎右側第二小臼歯部は空隙２００６年８月に術前矯正治療を終了した（図３）。上を閉鎖し治療後に補綴物の修正を計画した。下顎．０１８．０２５インチサイズのステンレススチール４）治療経過ワイヤーを装着し，上顎は正中分割のためのスペー使用したマルチブラケット装置は．０２２インチススを約１mm 獲得し，前歯部セクショナルアーチワロットのプレアジャステッドエッジワイズアプライヤーをさらに分け，上顎を４本のセクショナルイアンスを選択した。２００５年９月にイニシャルワイアーチワイヤーにした。術直前の側面及び正面頭部ヤーを装着し術前矯正治療を開始した。上顎前歯部Ｘ線規格写真分析を用いたセファロメトリックプレの叢生量が多いために，まず上顎第一小臼歯を抜歯ディクションおよび半調節性咬合器にマウントしたしレベリングを開始した。その際，側方歯の近心移模型を用いたモデルサージェリーにより，最終的な動と前歯の舌側傾斜による抜歯部位の空隙閉鎖を避顎外科手術の位置決めを行った。上顎骨前歯部を６けるため，前歯部と左右臼歯部に分けたセクショナ mm 後方移動，犬歯部を扇状に２．５mm 側方拡大すルアーチワイヤー３本と Nance のホールディングる計画を立案し，位置決め用口蓋プレート，固定用アーチを使用した。上顎犬歯の歯根が骨離断予定部コンティニュアスアーチワイヤーを作成した。 ― ４７ ― ３０４藤本，他：正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術図３術前矯正治療終了時口腔内写真計画に基づいて上顎前方歯槽部骨切り術を施行計３本のフィックスタイプリテーナーと Begg タイし，骨離断部の連続性を維持するために正中に分割プリテーナーを，下顎は左右犬歯間にフィックスタを加え上顎骨を３片にし，骨片の左右犬歯部を扇状イプリテーナーを装着した。に拡大しながら後方に移動した。口蓋プレートにて術後矯正治療期間は，上顎は術後半年にて終了，位置決めを行い形成骨片が後方骨と干渉する部位の下顎を含めると術後１年２ヶ月を要し，動的治療期骨は削除した。術後の抜歯空隙を最小限にするた間は２年２ヶ月であった。現在も保定観察中であめ，術中に．０１８．０２５インチサイズのコンティニュる。アスステンレススチールワイヤーに交換しパッシブ５）治療結果（図４，５）にタイバックした。また骨離断部である左右中切歯顔貌所見として上下唇の後退，鼻唇角の鈍角化，間，左右犬歯−第二小臼歯間の３箇所を直接結紮線自然な口唇閉鎖が得られた。口腔内所見として前歯にて結紮した。その後３片の形成骨片を口蓋中央部部の著しい叢生の改善，適切なオーバージェット，でＹ字型チタン製ミニプレートにて固定した。オーバーバイトが獲得できた。動的治療後の側面頭手術後，上顎犬歯のブラケットをプレアジャス部Ｘ線規格写真では ANB は６° で３．５° の減少を認テッドエッジワイズブラケットに付け替え，歯根をめ， U１ to FH は１１０．５° で２３．５° の減少， IMPA は９６° 正しい位置にアップライトし，ディテーリングをで５° の減少，Lower Lip to E-line は２．３mm で６．５行った。２００７年１１月に動的治療終了し保定へと移行 mm の後退，オーバーバイトは＋２．２mm で２．２mm した。保定装置として，上顎は叢生の著しかった前の増加，オーバージェットは＋３．６mm で１０．６mm 歯部，および骨切除を行った犬歯−第二小臼歯部にの減少が認められ，骨格的な上顎前突の改善，上下 ― ４８ ― 歯科学報図４ Vol．１０９，No．３（２００９）治療終了時３０５顔貌および口腔内写真顎前歯歯軸の改善，側貌軟組織の著しい改善が認め歯の抜歯空隙を利用して，形成骨片を目的の位置にられた（図６，７）。正貌頭部Ｘ線規格写真では著明三次元的に移動する方法である１）２）。適応症として須な変化は認められなかった。佐美ら３）は，上顎前方部の突出，上顎の空隙歯列などにより歯列弓長径が大きいこと，臼歯部咬合関係考察が比較的良好であること，移動量が抜歯空隙の範囲上顎前方歯槽部骨切り術は骨格性上顎前突症に対内であることを挙げている。利点としては，骨格的して上顎前方歯槽部を骨切りし，通常上顎第一小臼に ANB の改善が行えること４），移動時に歯軸の回 ― ４９ ― ３０６藤本，他：正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術図５治療終了時図６レントゲン写真治療前後重ね合わせ ― ５０ ― 歯科学報図７ Vol．１０９，No．３（２００９）３０７治療前後のセファロ分析転を加えることができるためトルクコントロールがる。そのため，上顎大臼歯の最大固定が獲得できれできること，ガミースマイルの改善や，矯正単独でば，矯正治療のみで対応することも可能であり，下前歯を大きく移動した場合に生じやすいラビッティ顎枝矢状分割法ほど多くの症例に適用されていないングや歯根吸収を回避できること，術前矯正を比較のが現状である。特に正中に分割を加えることは，５）的短時間で行えるため，総治療期間も減少し，術原法１１）１２）では「必要に応じて行う」と述べられてお後の安定性も良く後戻りはほとんど見られない２）とり，また Epker ら２）によると，「著しい正中離開が報告されている。特に歯根吸収に関しては，予測である場合や，犬歯部幅径が狭窄している場合に適応６）７）きない医原性疾患であるが，Brezniak らは圧下，歯体移動，移動距離，治療期間をリスクファクする。」と述べられているが，その術式を加えた症例報告は本邦では見当たらない。本症例は，初診時骨格的上顎骨の前突と上顎前歯ターとして挙げており，Sameshima らは上顎前歯８）で最も起こりやすく，オーバージェット，根尖の９）の唇側傾斜が認められたため，下顎骨の前方移動で移動量，治療期間と歯根吸収の関連が高いと述べはなく，上顎骨の後退を目的とした手術が必要でている。このようなことから，成人の骨格性上顎前あった。口腔内所見で臼歯部咬合はⅠ級関係を示突症に対して，顎外科手術法として選択されることし，前歯部に問題が限局していた。また上顎前方歯がある。槽部骨切り術において，手術移動量が抜歯空隙の範しかしながら，実際の臨床応用に際しては，術前囲内であり，前方歯槽部の時計方向への回転と後方矯正での骨切除部隣接歯の歯根排列，特に犬歯歯根移動により適切な歯軸と被蓋が獲得できるため，本の排列を注意すること，正確な予測模型の製作と骨法が適応であると診断した。片固定装置の製作が必要であること，十分な骨切除しかし，前述の欠点があるため，本症例ではそれ部空隙を確保すること，骨切除部前後歯列弓幅径のらを補うべく以下のように治療上の工夫，改善を調和をとること，手術時では切除部隣接歯の損傷防行った。１）犬歯ブラケットの工夫；犬歯にはアンギュ止，血流の十分な確保が必要である，といった注意２）３），術後の後遺症としては，歯髄の失レーションのついていないブラケットを使用し，隣活や歯肉退縮などの歯周組織の損傷，骨分割部の空在歯を手術時に損傷しないよう歯根をコントロール点が挙げられ１０）隙の再発，組織の壊死の可能性があるとされていした。術後にプレアジャステッドエッジワイズブラ ― ５１ ― ３０８藤本，他：正中分割を加えた上顎前方歯槽部骨切り術ケットと交換し，再レベリングをして犬歯の適正な含めた固定式保定装置を使用している。長期の安定アンギュレーションを確立した。の確認には，今後の観察が必要ではあるが，患者の２）術前矯正治療でのセクショナルアーチワイ負担も少なく満足いく結果が得られたと思われる。ヤーの使用；前歯部の叢生が著しいため，抜歯を先に行ったが，この抜歯空隙は手術時の移動距離となるため，その確保と前歯部の不必要な舌側傾斜や挺出を防止するために，上顎を前歯部，臼歯部に分け本論文の要旨は，第２８５回東京歯科大学学会例会（２００８年６月７日，千葉）において発表し，座長から推薦された論文である。たセクショナルアーチワイヤーにて叢生の改善を文行った。その結果６mm の移動距離を獲得できた。３）前方歯槽部の正中分割；歯肉退縮及び骨分割部に空隙が再発するのは，その部分に骨レベルでの連続性が無いことが考えられる。手術において前歯部骨片を後方へ移動したのみでは犬歯−第二小臼歯間に頬舌的に骨のステップが生じ，術後の矯正治療にて歯列弓での連続性は得られても骨レベルでの連続性は得られず，歯肉の不連続や退縮，また分割部の空隙が生じやすいと考え，このような理由から正中に分割を加えた。４）術中のコンティニュアスアーチワイヤー交換；手術中に予定の位置にて，口蓋からはミニプレートにて固定し，モデルサージェリーにて作成したコンティニュアスアーチワイヤーに交換し，骨固定の強化を行った。５）固定式保定装置；矯正治療終了後，骨離断部の離開を避けるため，骨切断部である左右中切歯間，左側犬歯−第二小臼歯間，右側犬歯−第二小臼歯間，の計３ヵ所に固定式保定装置を装着した。治療結果として，初診時と比較し，前歯は１０mm 後方移動し，側貌軟組織の著しい改善が認められた。骨切除部の犬歯及び第二小臼歯部の歯周ポケットは２mm 以内と安定しており，現在のところ歯肉退縮も見られない。正中分割を加えたことで側方歯部の骨及び軟組織部の連続性が保たれている。術後献１）Bell, W. H., Proffit, W. R.: Surgical collection of dentofacial deformities, ２３４∼４４１, W. B. Saunders Co, Philadelphia, １９８０．２）Epker, B. N., Fish, L. C.: Dentofacial deformities ― Integrated orthodontic and surgical correction ―, ２０８∼２２５, Mosby Co, St. Louis, １９８６．３）須佐美隆史，吉増秀賽，須田直人，山本真，榎本勉，黒田敬之：副甲状腺機能低下症を伴う著しい上顎前突の外科的矯正治療 ―Wassmund 法による治験例―．日矯歯会誌，５２：５０９∼５１８，１９９３．４）横田盛，緒方ゆりや，横田成三，西村剛三：上顎前突症に対する外科的矯正（Wassmund-Wunderer 法）の矯正的意義．西日歯矯歯会誌，４３：４８∼４９，１９９８．５）山本義茂，高橋庄二郎：顎顔面変形症の外科的矯正治療，第１版，２６０∼２６７，三樹企画出版，東京，１９９４．６）Brezniak, N., Wasserstein, A.: Root resorption after orthodontic treatment : Part1. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, １０３：６２∼６６，１９９３．７）Brezniak, N., Wasserstein, A.: Root resorption after orthodontic treatment : Part2. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, １０３：１３８∼１４６，１９９３．８）Samdshima, G. T., Sinclair, P. M.: Predicting and preventing root resorption : Part1. Diagnotic factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, １０９：５０５∼５１０，２００１．９）Samdshima, G. T., Sinclair, P. 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Osterreiche Z Stomat, ５９：９８ ∼１０２，１９６２．骨切除部に空隙が生じやすいため，現在骨切除部を ― ５２ ― 歯科学報 Vol．１０９，No．３（２００９）３０９ Severe Maxillary Protrusion Treated by Anterior Maxillary Alveolar Osteotomy and Interincisal Osteotomy Kanako FUJIMOTO１），Hideyuki IKUMOTO２），Yasusi NISHII３） Kunihiko NOJIMA３），Kenji SUEISHI３）１） Division of Orthodontics, Department of Clinical Oral Health Science, Tokyo Dental College ２） Department of Dental and Oral Surgery, Teikyo University Chiba Medical Center ３） Department of Orthodontics, Tokyo Dental College Key words : Maxillary protrusion, Anterior maxillary osteotomy, Orthognathic surgery, Interincisal osteotomy The patient was a woman aged 36 years 11 months who visited our hospital with the chief complaint of protrusion of the upper frontal teeth． The bilateral lower second premolars had been lost，and molar conditions were Angle class Ⅰ，＋１４．２-mm overjet，０-mm overbite，and ANB ９．５̊ U１ to FH １３４̊ on cephalometric analysis． Maxillary protrusion accompanied by labial inclination of the upper frontal teeth was diagnosed． Extraction of the bilateral lower first premolars，removal of the pontic of the right lower second premolar， and orthognathic surgery by anterior maxillary alveolar osteotomy were planned． The bilateral upper first premolars were extracted，and leveling was performed，attaching sectional arches to the frontal tooth and molar regions during preoperative orthodontic treatment，followed by anterior maxillary alveolar osteotomy with interincisal osteotomy． Postoperative orthodontic treatment was performed，and the appliances were removed after dynamic orthodontic treatment for ２ years ２ months． Continuity of the dentition in the divided maxillary region and shortening of the treatment period were achieved，and a favorable facial profile and appropriate overbite and overjet were acquired．（The Shikwa Gakuho，１０９：３０１∼３０９，2009） ― ５３ ―