様式第３号（第17条関係） 水道使用開始届 平成 （あて先）合志市長 申請人 年 月 日 住所 印 ○ 氏名 電話番号（ ） 水道を使用したいので、合志市水道事業給水条例第15条に基づき申し込みます。 なお、水道を使用するにあたっては、合志市水道事業給水条例等を遵守します。 ※アパート等は建物名及び部屋番号までご記入下さい 給 水 装 置 の 場 所 合志市 電話番号 （フリガナ） 使用者氏名 使用開始年月日 平成 年 月 日 時 納付書送付先 *以下はお客様にご記入いただくところはありません 上下水道課記入欄 量水器番号 ） m3 開始指針 漏 開始時給水状況 （ 水 ： 有 ・ 無 蛇口開 ： 有 ・ 無 連 ： 絡 照会確認欄（お客様番号） メモ ・ 電話 受付印 バルブ種別 投函物 開始届 ･ 口座 ・ なし 受付方法 電話 FAX 窓口 郵送 端末入力 （総合窓口等使用欄） 受付区分 西合志庁舎総合窓口 須屋支所 担当者 特記（連絡）事項 ＦＡＸ送信 枚数 枚 泉ヶ丘支所 【お客様へのお願い】 開栓時は量水器で建物内の蛇口の開閉状態を推察しますが、蛇口が開いている場合、室内に水 濡れが生じ不測の事態に至る恐れがありますので、蛇口は全て閉めた状態にしておいてください。
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