200９（平成２１年）１月２３日実施 0５年次試験 試験科目： Ｎｏ． 救急 １ 次の酸塩基平衡のうち誤っているものを１つ選べ． a) 血液中に乳酸が過剰に蓄積すると，代謝性アシドーシスである． b) 血液中に有機酸が蓄積すると，アニオンギャップが増加する． c) 単純性代謝性アシドーシスでは HCO３－の濃度が増加する． d) 単純性呼吸性アルカローシスでは血中 CO２分圧が低下する． e) 細胞外液における緩衝系で最も重要なのは，炭酸，重炭酸緩衝系である． 解答： ｃ 解説： 呼吸性アシドーシス 肺や気道疾患などの CO２(酸)の排出不全などにより CO２分圧は上がるが，代償的に HCO３－(アルカ リ)が増える． 呼吸性アルカローシス →ｄは正 過呼吸症候群などにより，CO２が排出されるが，代償的に HCO３－がへる． 代謝性アシドーシス 糖尿病や飢餓でおこるケトン体，激しい運動でおこる乳酸などアニオンギャップが増加すると HCO ３ － が 減 る が ， 代 償 的 に CO ２ 分 圧 が 低 下 す る ． →a は正、ｃは誤 代謝性アルカローシス 胃酸の嘔吐による HCｌの喪失などにより，HCO３－が増加するが，代償的に CO２分圧が増加す る． まとめると下記の表となる． PH 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス HCO３－ ↑ ↓ ↓ ↑ P CO２ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ちなみに，アニオンギャップとは血漿中の主要な陽イオンである Na と，主要な陰イオンである Cｌ と HCO３－との差であり，Na－(HCO３－＋Cl－)のこと． アニオンギャップの増大は HCｌ以外の酸が添加されたことを意味し，その原因にはケトン体や乳 酸 な ど の 有 機 酸 の 増 加 な ど に よ る ． →b は正 血液緩衝作用は，Hb が 21.2ｍM/pH，たんぱく質が 4.22ｍM/pH，リン酸塩が 2.19ｍM/pH，炭 酸・重炭酸系が 2.22ｍM/pH であるが，生体内には炭酸脱水酵素が存在するため，炭酸・重炭酸系 の 作 用 が 一 番 重 要 で あ る ． →e は正 参考文献： 生理学テキスト 学籍番号： A05031 氏名： 狩野 俊樹 試験科目： 2009（平成 2009（平成 21 年）1 年）1 月 23 日実施 4 年次試験 救急 Ｎ 2 32 歳男性。5 歳男性。5 年前より腎不全で治療を受けている。2 年前より腎不全で治療を受けている。2 日前より発熱があり、食事量も減っていた。 夕方より嘔吐があり、夜救急外来を受診した。 動脈血ガス検査 pH 7.32 PCO2 28 HCO3 14 静脈血液生化学検査 Na 140 Cl 104 診断はどれか？ a. 代謝性アシドーシス b. 代謝性アルカローシス c. 呼吸性アシドーシス 代謝性アルカローシス d. 呼吸性アルカローシス e. それ以外 解答： 解 説： 基準値 内科学（朝倉書店）より pH: 7.38-7.42 PCO2: 35-45 HCO3: 22-26 Na: 135-149 a. Cl: 96-108 呼吸系と腎臓の pH 調整機構と検査値に付いてを軽く述べる。詳しくは各自復習してください。 〔呼吸系〕 肺から CO2 を排出することにより pH を上げる。PCO2 の減少(過換気)はアルカローシスを、増加(低 換気)はアシドーシスをもたらす。 〔腎臓〕 H+の排泄をすることで pH を上げる。代謝の異常、腎の異常により炭酸以外の酸が蓄積した状態が、 代謝性アシドーシスであり、逆に嘔吐で HCl を喪失するなど、酸が減少した状態が代謝性アルカロ ーシスである。 まとめ (朝倉 1164P より) 一時性の病態 一時性の病態 代償性変化 代謝性アシドーシス HCO3 ↓ PCO2 ↓ 代謝性アルカローシス HCO3 ↑ PCO2 ↑ 呼吸性アシドーシス PCO2 ↑ HCO3 ↑ 呼吸性アルカローシス PCO2 ↓ HCO3 ↓ まず、pH が下がっていることからアシドーシスを考える。PCO2 も低下、HCO3 も低下している。 Cl は正常なので、嘔吐による低クロール代謝性アシドーシスはなさそうだ。 腎不全であったことも考えて、代謝性アシドーシスをきたし(HCO3 低下)、代償性に呼吸が亢進して (PCO2 低下)いると考えられる。 参考文献： 内科学(朝倉書店) 生理学テキスト(文光堂) 学籍番号： A05032 氏名： 川田 三四郎 200９（平成２１年）１月２３日実施 ４年次試験 試験科目： 救急 Ｎｏ． ３ 合っているものに○を間違っているものに×をつけよ。 a. ショックとは全身性の循環不全である。 b. ショックはⅠ：循環血液量減少性ショック、Ⅱ：心源性ショック、Ⅲ：心外閉塞性ショック、Ⅳ：血液分 布不均衡性ショックに分けられる。 c. 出血性ショックはⅣに分類される。 d. 心タンポナーデは心外閉塞性ショックである。 e. 重篤なアナフェラキシーはエピネフリンを筋注する。 解答： a.○b○.c.×d.○e.○ 解説： a. ショックとは急性全身性循環障害で、重要臓器や細胞機能を維持するのに十分な血液循環 が得られない結果、発生する生体機能異常を呈する症候群 b. ショックの新しい分類は Ⅰ、循環血液量減少性ショック（出血性ショック、体液喪失） cf.カテコラミンの分泌で代償されるので血圧に頼ってはいけない 対応としては輸液、止血。昇圧剤は意味ない。胸か腹か骨盤に注意。 Ⅱ、心源性ショック（心筋性、機械性、不整脈） cf.心筋性・・・心筋梗塞、拡張型心筋症 機械性・・・ＭＲ、心室瘤、ＶＳＤ、ＡＳ Ⅲ、心外閉塞性ショック（心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症肺塞栓症、緊張性気胸） Ⅳ、血液分布不均衡性ショック（感染性ショック、アナフィラキシーショック、神経源性ショッ ク） に分けられる。 c. 出血性ショックはⅠに分類 d. 心タンポナーデはⅡに分類 e. 重度のアナフィラキシーとは意識低下・喪失と高度の気道閉塞を伴うもの その治療はエピネフリンが first choice である。 参考文献： プリント http://www.chemotherapy.or.jp/journal/reports/hinai_anaphylaxis_guideline.pdf 学籍番号： A05033 氏名： 河村岩成 2009（平成２1 年）１月 23 日実施 ４年次試験 試験科目： 救急 Ｎｏ． ４ 以下の文章について正しいものには○を違っているものには×をつけよ （１）熱中症はⅠ度(軽度)、Ⅱ度(中等度)、Ⅲ度(重度)に分類される。 （２）Ⅲ度の熱中症は従来熱射病と呼ばれたものである。41 度を超える発熱がある。バイタルサインの 変化は大きいが、意識は保たれていることが多く、発汗が著名である。 （３）低体温時に発生する不整脈は治療に難治することが多い。 （４）溺水の心肺停止患者におけるＢＬＳでは、気管支の液体の排出を重視する。 （５）冬季の溺水の心肺停止患者では、通常の心肺停止患者より致命率が高いとされる。 （１） （２） （３） （４） （５） ○ ×→高度の意識障害と、発汗の消失 ○→加温してから除細動や薬物治療を行う。 ×→まずは心臓マッサージを行うと授業で言ってました。 ×→低体温は組織の障害を抑える。救命の可能性がある。 〈wikipedia の低体温参照〉 幼児は、凍結した池等で冷水に落ちて急激な体温低下に伴う仮死状態に陥った場合に、体の容積 が小さく、全身が速やかに冷却されるため、脳への酸素供給停止以前に脳細胞が仮死状態に陥るため、 酸素欠乏症による脳死に至らずに済む事があり、心臓停止から 3 時間以上経ってから蘇生した事例が ある。成人でも心臓停止から 30 分以上経って蘇生した事例もあるが、これらは適切な救急救命医療を 必要とする。 参考文献： 授業プリント「救急医学チュートリアル抗議」 学籍番号： A05034 氏名： きた 2009（平成 2１年）1 月 23 日実施 ４年次試験 試験科目： 救急 Ｎｏ． ５ 中毒について正しいものには○、間違いには×をつけなさい。 （ ） 中毒の治療において、中毒であることに気付くことが重要である。｢意識障害をみたら、中毒の 可能性を考える｣。…① （ ） 中毒患者が救急に搬入された。ただちに血液検体、尿検体を検査部に提出する。それにより 早期に中毒の原因物質を特定できる。…② （ ） 中毒患者の治療について、中毒情報センターに問い合わせるのも有用である。…③ （ ） 毒物の吸収抑制のために、胃洗浄は有用である。小児の煙草の誤食のときもよく行われる。… ④ （ ） 一酸化炭素中毒患者に対しては十分な酸素投与が必要である。…⑤ 解答： ○○○×○ 解説： ①プリントより「意識障害患者をみたら中毒の可能性も考える。二人以上倒れたら中毒を疑え」 ②実施すべき検査：血液検査、尿検査、心機能検査、画像診断、心電図、胃内視鏡検査、脳 波 ③中毒は種類が多すぎて、治療法は先生ですら主なところしか覚えていないとか…、患者がき てから検索しましょう。方法は「本、インターネット（日本中毒情報センター）、中毒情報センター へ電話（ただし、裏ワザを使わないと基本話し中…）」 ④プリントには普通に方法の一として書いてありますが、「昔はがっつり洗浄してたけど、実際あ んま予後に関わらないんだよね…、何より排泄促進すべきだよ」以上、先生の弁。 ちなみに有用な毒物の吸収阻止法は脱衣、水洗、吐根シロップ（催吐作用、日本ではあまり… らしい）。 ⑤これは反射で覚えましょう。 CO に奪われた Hb は高濃度の O2 で奪い返せ！ 参考文献： 授業プリント｢救急医学 チュートリアル講義｣吉野先生 学籍番号： A05035 氏名： 北嶋 諒 2009（平成 21 年）1 月 23 日実施 4 年次試験 試験科目： Ｎｏ． 救急 6 以下の文について、○か×をつけなさい。 1.集団災害では医療の需要供給バランスがくずれる。 2.浜松医大は災害拠点病院である。 3.東海大地震では浜松から重症患者を広域搬送する場合、関東地方に送ることになっている。 4.集団災害では START 法でトリアージを行う。 解答： １、２、４ 解説： プリントによると静岡県広域搬送計画では静岡県西部では伊丹空港、岡山空港など西へ搬送 することになっているようです。 そのほかの選択肢もプリントに書いてあるとおりです。 参考文献： プリント 学籍番号： A05036 氏名： 木次健介 200９（平成２１年）１月２３日実施 0５年次試験 試験科目： 救急 Ｎｏ． ７ 私は外科医。看護士２名とともに電車の正面衝突現場（１００人以上の負傷者）でトリアージを行う。 START でトリアージを行う。 それぞれ正しいかどうか○、×で答えなさい。 A) 左手に擦り傷があり、緑色のタグをつけた。 B) お腹が痛く、眼瞼結膜に貧血が見られ、左上腹部に打撲痕があり、赤色のタグをつけた。 C) 気道確保しても呼吸なし。看護士に BLS を指示しその場を離れる。また黒色のタグをつけた。 D) 歩けない。３０回/分以上の頻呼吸。檮骨動脈触れる。右手の痺れ。過換気が疑われる。緑色のタグ をつけた。 E) 右足の上に車輪が乗っている。２４回/分の頻呼吸。檮骨動脈触れる。命令には従う。黄色のタグを つけた。 解答： ○は A,B,D,E 解説： トリアージカテゴリー ０ １ ２ ３ 黒；不搬送/死亡絶望的重症 赤；最優先/止血可能な大量外出血、出血性ショック、呼吸困難を伴う 黄；待機/ショックのない骨折、中等度熱傷 緑；搬送不要/軽症 START 法トリアージ；詳しくは授業プリント見てください！！！ A) 歩行可能なら緑色。 B) 腹腔内出血が考えられるので赤色かな？？ C) 気道確保して自発呼吸がなければ黒色。しかし看護士に BLS をさせる余裕あんのかな・・・・それならもっ と他のことすべきなんでは・・・ D) 歩けず呼吸回数３０回/分以上なら赤色。しかし過換気くらいなら軽症として緑色にすべきなんかな・・・・ E) 歩行不可能、２４回/分の呼吸、檮骨動脈触れ、指示に従うなら黄色。 参考文献： プリント 学籍番号： A０５０３７ 氏名： 木村 幸嗣 なんかはっきりとしない問題だと思うんですが・・・・勉強しなくても誰も追試にはかからなかったので適 当にながしてください。 2009（平成 21 年）1 月 23 日実施 05 年次試験 試験科目 救急 ８番 42 歳男性。一週間前感冒症状があった。昨日より嘔気、微熱、本日昼より嘔吐、口渇があり、改善しな いため、夜間救急外来を受診した。体温 37 度、腹痛、下痢なし。緊急で行った血液検査は以下の通 り。 （試験では具体的な数値と正常値が併記してありました。異常値だったものだけを抜き出します。） WBC↑,Na↑,K↑,Cl↑,BUN↑,Cre↑,Amy↑,FBS↑ その他色々… 当直で行う処置として適切なのはどれか？正しいものに○をつけよ。 （ ）制吐剤を投与して翌日内科外来に来るよう指示する。 （ ）血糖降下剤を投与して翌日内科外来に来るよう指示する。 （ ）血液ガスをチェック （ ）尿検査を行う （ ）内分泌へコンサルト 解答 × × ○ ○ ○ 解説 口渇、FBS(fasting blood sugar 空腹時血糖)高値あたりで糖尿病と気がつけば解けるんじゃないかな と思います。 病態 感冒により糖尿病の急性増悪が起こって糖尿病ケトアシドーシスか高血糖性高浸透圧昏睡となっていま す。白血球高値は感冒によるもので、Na、尿素窒素の高値は脱水を反映していて、K の高値は糖尿だか ら（インスリンには K を細胞内に取り込む作用あり）と考えると矛盾ないです。ただ、何故アミラーゼが高 値なのかが分かりませんでした。 治療 ケトアシドーシスであっても高血糖性…であっても、治療法は基本的に変わりません。基本はインスリン投 与と補液とカリウムの補正です。（インスリンの作用で細胞内にカリウムが取り込まれて最初に高かった K が治療中にむしろ下がることがあるので、K には要注意です。場合によっては補充します。） 「数時間の遅れが致命的のことも（朝倉）」とあるので、制吐剤や血糖降下剤の投与だけで帰すのは×で す。 血液ガスは病型を考えるのに役立ちます。具体的には、ph が 7.3 未満だとケトアシドーシスだと判断でき ます。 尿検査は簡便に尿糖が出ていることをチェックできるのでやっていいと思います。 吉野先生も、救急が全部自分でやる必要はない、自信がなければ専門家を呼ぶべき、と言っていたので、 コンサルトは○だと思います。 問題文が超長く、正確か自信がありません。試験中は結構自信満々で解いていたのですが、今改めて 見ると何故あんなに確信できたのかよく分からず…もしかしたら何かヒントになる重要なフレーズを書き 落としているのかもしれません。 基本的に救急は癒しの科目でした。落ちた人もいません♪ 参考文献 朝倉、病みえ A05038 桐谷桃子 2009（平成 21 年）1 月 23 日実施 05 年次試験 試験科目： Ｎｏ． 救急 ９ ６７歳、男 昼食前より意識が混濁し、会話が困難となったため家族が救急車を呼び緊急搬送された 救急外来での処置として有用なものはどれか。ただしいものに○ ① 血糖値を測定する ② 家族に病歴、服薬歴を聴取する ③ 電解質の採決を行う ④ 動脈血ガスを測定する ⑤ バイタルサインの確認、ECG をおこなう 解答： すべて 解説： 問題の「有用なものはどれか」に注目 これが「適切なものは」とか「必須のものは」とかだったら悩むけど ①～⑤がすべて有用なのであることは間違いなし、でしょう多分 「昼食前」よりもっとも怪しいのは低血糖？ 会話が困難（「できない」じゃない）ってことより代謝系の問題などが想定されます ①血糖値はすぐ図れるので、意識ない人が運ばれてきたらまず図ります ②もし糖尿病で血糖降下薬とか呑んでるかもしれないので家族に聞きましょう 昼飯前に薬のんだけど、なかなか昼飯の支度ができなくて低血糖とか 頭ぶつけたってんなら CT とるとか ③血糖を調べるときに静脈確保して血液を採取するので、電解質もいっしょに分析します NH3 から肝性脳症、ビタミン B1 から Wernicke 脳症もしらべられます ④③同様、血液ガスもしらべます。 アシドーシスや低酸素血症がないかみるんじゃないでしょうか （年寄りの糖尿病でケトアシドーシスはあんまりないそうですが ⑤運ばれてきたらまずバイタルサインをみて、気道の確保が必要かどうかなどをみます 心筋梗塞や不整脈によるショックの可能性は薄そうですが ECG もやっといたらいいんじゃな いでしょうか なんでバイタルと ECG が並列に選択肢に入ってるかよくわかりません 参考文献： 内科診断学 救急の本ではないので正確かどうかわかりません 学籍番号： ３９ 氏名： 金城 2009（平成 21 年）1 月 23 日実施 4 年次試験 試験科目： 救急 Ｎｏ． 10 正しいものには○、誤っているものには×をつけなさい。 （ ） 心原性失神では５年後死亡率が約 50％との報告がある。 （ ） Ⅲ度房室ブロックではけいれんをおこしやすい。 （ ） 低血糖による意識障害は、50％ブドウ糖 20～40cc により容易に回復する。意識が回復したら、 帰宅可能である。 （ ） くも膜下出血は、突然の頭痛が特徴的である。何をしていたときに起こったかを聞くと、明瞭に述 べうる。 （ ） タール便は上部消化管出血でよくみられる所見である。 解答： 解説： （ ○？） 授業では、心原性の失神は意外と予後がよくない！！と言っていたようなのですが、５年後で５ （ ○ ） （ × ） （ ○ ） （ ○ ） 参考文献： ０％かどうかまではわかりませんでした…。でもだからこそあえて問題にしているのかな？と思うと○ にしました。。。 完全房室ブロックでは、脳への血液供給が減少してアダムス・ストークス発作（主症状・・・めまい発 作、失神、顔面蒼白、けいれん、呼吸停止、チェーンストークス呼吸）をおこしやすい。 また低血糖になってしまうかもしれないので、安定するまでダメです。授業で先生が言っていまし た。 その通り。これも授業中に先生が言っていました。 黒色便のこと。下部消化管出血では鮮血便。 授業中（総合討論での先生の講義）のメモ… 学籍番号： A05040 氏名： 桑子 実由樹
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