様式２E 【認知症情報共有のしくみーBPSD による入退院時－】 流れ 「①使用する様式」のページ No（赤字）は、「ツール（コメント付き）」がある場合に記載しています。 ①作成する様式 ②作成者 ③記載す る 項目 ★利用者負担が生じる （発信者） 名 ④ ③に求められる内容・留意点 ⑤ ③を記載するための情報源 ⑥情報提供 先（受信者） もの ☆診療報酬 または介護報 酬を算定でき るもの 5-① 基本情報・居宅サ ケアマネジャー ・かかりつけ医への情報提供目的を明確にする ービス計画書 こと。 かかりつけ医 <参考様式 P45～48> 5-② 入院時情報提供 ケアマネジャー 家族状況 書★ ジェノグラム枠内に、家族関係や家族員の介護 協力、生活状況に関する情報を記載。 <P52> 入院前の生活上 経済的な困りごとの有無（生保受給者の場合は <P93> の困りごと その旨）を記載。 一般病院 精神科病院 ＊詳細情報が必要な場合は、別途面接、カンフ ☆診療情報提供 ァレンスにて提供。 BPSD 5-③ 診療情報提供書 ★ <P31> 料 BPSD の有無だけでなく、現在行っている対応策 ☆入院時情報連 および課題を「困りごと」欄に記載。 携加算 自宅での 生 活継 介護のみでなく、医療に対する要望・希望を把 ☆退 院・退所 加 続に対する思い 握している場合は、枠内に追記。 算 かかりつけ医 一般病院 紹介目的 精神科病院 起点となる。 既往歴・家族歴 認知症その他精神疾患以外の疾患情報が漏れ 本人、家族 ☆診療情報提供 様式 2E <P79> 関係機関で共有すべき「治療のゴール」設定の ないこと。（合併症の見落としを防ぐ） ケアマネジャー（「基本情 料 報」「居宅サービス計画書」 ☆認知症専門医 など） 現在の処方 紹 介加 算/ 認 全ての内容を記載。 知症専門医療 BPSD を引き起こす要因ともなり得るので必須。 機関連携加算 ＊家族の情報 家族介護力のアセスメント結果（課題）を記載。 本人、家族 （認知症疾患 ＊本人の情報 検査・治療に役立つ在宅情報を記載。 ケアマネジャー（「基本情 医療センター ・医療や介護に関する希望 報」「居宅サービス計画書」 への紹介の ・指示理解のレベル など） み） ・コミュニケーションの方法 ・落ち着く時間帯 ・本人に指示を入れられる人、 ・BPSD への対処法など 5-④ 入院診療計画書 滋賀八幡病院 主な治療方法等 （滋賀八幡病院） 治療のゴール（退院時の具体的な病態像）を明 記し、関係者・家族が共通認識する目的があ <P57> る。 かかりつけ医（「診療情報提 供書」） <P98> ケアマネジャー（「入院時情 報提供書」など） その他 看護計 入院前の在宅情報を踏まえた支援計画を記載 画・リハビリテーシ する。 かかりつけ医（「診療情報提 供書」） ョン計画等 ・在宅での BPSD 対応、 ADL/IADL ・本人・家族の医療やケ アに関する希望 ケアマネジャー（「入院時情 報提供書」など）） 本人・家族 【入院時カンファレンスを活用しましょ う】 5-②、5-③（5-⑤ 5-⑥）を活用し、本 人・家族、地域（CM/かかりつけ医） 、病 退院後必要とな 本人・家族への指導や説明の有無、反応を記 る保健医療サー 載。 ビス又は福祉サ ービス 院が在宅復帰可能な状態像を共有し、意 思統一を図ります。 地域と病院が在宅復帰可能な状態像を共 有します。 医療、看護、リハビリテーションの 計画に反映し、5-④を作成します ※院内での情報共有も大切なポイ ントです。 今後の 治療計画 滋賀八幡病院 治療/看護計画 P36「入院診療計画書（滋賀八幡病院）」に同じ。 と看護計画書 【退院前カンファレンスを活用しましょう】 （滋賀八幡病院） 病院は「③に求められる内容・留意点」に配 <P58> 慮して「今後の治療計画と看護計画書」原 <P99> 案を、ケアマネジャー等は、事前にケアプ ラン原案を作成して、カンファレンスにのぞ みます。 サマリーだけでは情報量が少ないという状況 があります。 ⇒サマリー、計画書やプラン作成に不足した情報 が明らかになり、カンファレンスで共有・検討す べき論点が明確になります。 5-⑤ 訪問看護要約 ヴォーリズ訪問看護 一般病院 （ヴオーリズ） ステーション 精神科病院 <参考様式 P61> 5-⑥ 訪問介護サマリー ホームヘルパース （ヴオーリズ） テーションヴォーリズ <参考様式 P65> 5-⑦ 訪問看護指示書 ★ 指示医 <P59> 病状・治療 BPSD など、サービス提供時に配慮を要する内 訪問看護ス 状態 容を追記。 テーション <P100> 例）・暴力・暴言・介護（看護）拒否・徘徊・不穏 ・妄想・昼夜逆転・不潔行為・幻視・異食 ☆訪問看護指示 料 5-⑧ 訪問看護報告書 <P60> 特記 すべ き 留意 BPSD など、サービス提供時に配慮を要する状 事項 態がある場合、指示事項や対応策を記載。 訪問看護ステ 家庭での介護の 認知機能低下を疑う状況や、認知症医療に関 ーション 状況 して主治医に情報提供すべき内容を追記。 <P101> 5-⑨ 訪問リハビリ 診療 指示医 ※客観的指標として AOS を活用。 指示医 主な傷病名 情報提供書★ 認知症の診断がある場合、主病でなくとも記載 訪問リハビリ する（記載漏れが無いこと） テーション事 業所 <参考様式 P62> 注意事項・特記 認知機能低下が認められる場合、以下を記載 <参考様 P102> すべき留意事項 する。 ①認知症高齢者の日常生活自立度 ☆訪問看護指示 ②MMSE、HDS=R などの評価指標 料（訪問看護ス ③BPSD など、サービス提供時に配慮を要する テーションが行う 状態があ る場 合、 指示 事 項や 対応 策を 記 場合） 載。 5-⑩ 訪問リハビリ 実施 訪問リハビリテ 計画書/訪問リハ ーション事業所 備考 度を記載してください。 ビリ報告書 ※MMSE HDS-R など <参考様式 P63/64> <参考様式 P103/104> 認知機能低下を認める場合、認知機能評価尺 ※評価日を記載し、継時的変化を見ます。 前回計画作成時 介護者に関する情報共有が必要な場合、本欄 からの改善・変化 に記載する。 等 ※健康状態、介護負担など 指示医
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