高砂報第 191 号 第 113 平成 20 年 2 月 12 日 “葛飾高砂会” 回“葛飾高砂会”報告 加藤内科クリニック 糖尿病勉強会 真砂慶一郎・大越松司 担当 加藤院長・加藤管理栄養士 校正 平成 20 年 2 月 12 日(火)午後 1 時から同 2 時 30 分まで、クリニックＢ1集会 室にて寒いにも関わらず多数参加して開かれました。加藤院長は日本循環器学 会の専門医ですので、いくつものパワーポイント画像と説明図を使用しての講 話、金村看護主任の中心動脈圧測定に関しての話、加藤管理栄養士の話と続き ました。 1. 糖尿病と心疾患 加藤光敏 院長 1) 動脈硬化に基づくいろいろな疾患 (1) 冠動脈(心臓に栄養を送る血管)硬化症として、心筋梗塞と狭心症があり ます。 (2) 脳卒中には、脳出血と脳梗塞などがあります。その中で以前は脳出血が 多かったのですが、最近は血圧を下げる良い薬ができたことにより減りま した。その反面、脳梗塞が増加しています。特に糖尿病を含め、最近は高 齢者の脳梗塞が増えています。脳梗塞は脳の血管が詰まって血液がそこか ら先に流れなくなるため、脳の細胞が死んでしまう病気です。MRI(磁気共 鳴映像法)で見ると、小さな脳梗塞が何カ所もある方がいるのが分かりま す。 (3) そのほかに高血圧症があります。ホルモンの関係で血圧が上がる人もい ますが、血圧が高いと動脈が硬くなり易く、また動脈が硬くなっている人 は血圧が高くなりやすいのです。高血圧と高血圧症の違いについてお話し しましょう。高血圧は、血圧が高い状態です。高血圧症は、動脈硬化など の進展により、すでに病気になっている状態です。 (4) 閉塞性動脈硬化症(ASO)は、脚の途中の動脈が狭くなる病気です。コレス テロール値が高い人やタバコをすう人は、閉塞性動脈硬化症になりやすい のです。当クリニックでは下肢閉塞性動脈硬化症の検査をしていますが、 以前に糖尿病の方を中心に 360 人調べた中で 10 人見つかりました。 (5) 大動脈瘤は、動脈硬化が進んだ大動脈の壁の一部がなんらかの原因で弱 くなり、この部分が血圧に負け、こぶのようにふくれてしまう病気です。 これを放置すると生命に関わります。 (6) 腎硬化症は高血圧を放置すると、動脈硬化が進行し重症になります。 2) 冠動脈はどこにある血管で、狭心症や心筋梗塞はどのように起こるのか。 冠 動脈 (1)心臓の筋肉に血液を運んでいる のが右の図の冠動脈です。 心臓は、冠動脈を通って流れて くる血液から、酸素や栄養分を 受け取って動いているのです。 ところが、冠動脈の動脈硬化がおこ ると血管が狭くなり狭心症になり 労作性狭心症 心筋梗塞 - 1 - ます。人が運動などして、体を動かしたときに胸(心臓)のあたりに痛みがで るのを、労作性狭心症といいます。体を動かし始めたりすると、心臓はそれ に応じた血液を送り出す必要がありますが、そのときに血管が狭くなってい ると、血液の必要量に応じられなくなるのです。さらに症状が進むと、冠動 脈が詰まって心筋梗塞になります。 (2) 動脈硬化はどのようなものか？ 20 歳代くらいまでは正常の動脈ですが、そのうちコレステロールが高くな って血管の壁に脂肪が付いたり、タバコ、酒の飲み過ぎなどにより、血管に 脂肪線条ができます。LDL コレステロールは血管の中に入れませんが、劣化 した変性 LDL コレステロールは血管の中に入ってきます。それが溜まるとオ カユ状の粥腫へと進展し、血管がボロボロになってきます。さらに血栓がで きて複雑病変/閉塞となります。変性 LDL は、血管壁に取り込まれてコレス テロールが溜まるために、悪玉コレステロールといわれ、動脈硬化の元凶と されています。 (3) 動脈硬化の危険因子には修正可能なものと、不可能なものがあります。 ●修正不可能な危険因子 ①家族歴---糖尿病の遺伝子を持つ ②性別(特に男性)---40 歳代で 心筋梗塞を起こす人の内、90％は男性です。女性は閉経後コレステロール 値が上がり、動脈硬化になる人が増えています。 ③年齢とともに増加 ●修正可能な危険因子 ①糖尿病---病気に対する正しい知識(勉強会などで)を持ち治療する。 ②高血圧症---当クリニックでは、適正な血圧管理をしているので、脳梗 塞や心筋梗塞が少ない。 ③高脂血症 ④肥満---3Kg 減量すると平均寿命が大きく延びます。 ⑤喫煙 ---このような生活習慣に関係した病態は、動脈硬化の主な危険因子です。 しかし、食事・運動療法と薬でかなり修正可能です。 (4) 早期発見 定型的な狭心症、歩くと胸が痛くなる労作性狭心症などや、胸痛がなく呼 吸困難・食欲不振の場合に、心電図や負荷心電図の検査をして、更に心エコ ー、心筋シンチグラフィー(放射線を出す物質を投与して、その放射線分布 を測定して内臓を調べる)を行い、冠動脈造影検査をします。 (5) 糖尿病の有無による心筋梗塞発症例---7 年間の発症率(％) ※OMI:古い心筋梗塞 ①糖尿病がなく(－)、OMI もない(－) 3％ ②糖尿病(－)、OMI(＋) 17％ ③糖尿病(＋) OMI(－) ------20％ ④糖尿病(＋)、OMI(＋)— 45％ ●糖尿病があると、過去に一度心筋梗塞を起こした人より、心筋梗塞にな る確率が高く、糖尿病があるということは心臓病に対して要注意事項です。 (6) 動脈硬化を予防するには、危険因子を是正することが最も大切。---動脈 硬化の危険因子である生活習慣(ライフスタイル)を修正しましょう。身のま わりの人、友人や家族の中で、若い人たちの命・若い人たちの心臓を守りま しょう。場合によっては薬物療法を用います。 まずは食事・運動療法を実践することです。そうしないと、心筋梗塞や狭 心症を起こす心配があるのです。 - 2 - (7) 冠動脈硬化症の治療 ①薬物療法 ○症状の軽減---心臓が痛むときに、ニトログリセリン舌下 錠を舌の下にいれる。粘膜から吸収させて、急速に血中濃度を上げる必 要があります。※飲むと胃で分解されて効きません。 ○心筋梗塞の予防・動脈硬化の進展予防が大切です。 ②血行再建(詰まった血管の治療)---薬物療法で効果のない人には、 「カテー テル治療」や「バイパス手術」を行います。 (8)心筋梗塞の(再発)予防のための薬物療法---心筋梗塞の(再発)予防効果の ある薬物 ①抗血小板薬---アスピリン ②アンジオテンシン変換酵素阻害薬---血 圧の薬 ③ARB(アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬) ④ベータ遮断薬 ⑤コレステロール低下療法・スタチン系薬剤など ----一度、心筋梗塞を起こして治療した後、放置してしまうと再度血管がせ まくなります。放置しないことが大切です。薬には副作用もありますから、 そのことも確かめてから服用しましょう。 (9)血行再建:冠動脈バイパス術 内胸動脈 バイパス用の血管として一番多く使われるのは、 伏在静脈 大腿部の内側にある伏在静脈、胸部にある内胸動 脈、胃の胃大網動脈などです。冠動脈バイパス術 は大きく進歩しました。 心臓 (10)糖尿病の動脈硬化性合併症の予防 特に冠動脈について考えます。 血糖値のコントロールだけではなく、他の危険 胃大網動脈 因子のコントロールもしっかりやりましょう。 胃 20 歳以下の時には、きれいな血管も、40 歳にな るとコレステロールがついてボロボロになってき ます。それでも 50％くらいは血液が流れているた 不安定プラーク め、症状がでません。危ないのは不安定プラーク で、ジクジクした粥状のコレステロールがはじ 内腔 け、そこに血小板が集まって血のかたまりが 薄い繊維 血栓になり、血管の内腔をふさぎます。これが 心臓の 性皮膜 冠動脈で起これば、急性心筋梗塞になります。 (11)冠危険因子として次のようなことが考えら 粥腫 れます。 ①高血圧・高脂血症・糖尿病・高尿酸血症(以上生活習慣病) ②喫煙 ③A 型性格 ④加齢・性 (12) 冠動脈ステント留置術など---ステントという形状記憶合金の筒状の網 を、血管が狭くなった場所に入れます。また、バルーン(風船)で狭くなっ た箇所を広げることもあります。いまは「薬剤溶出ステント」といって再 度血管が狭くなるのを防ぐ薬物をあらかじめ付着させてあるステントが、 良い治療成績を得られています。 (13) 冠動脈疾患死に対する糖尿病を除く各危険因子の相乗効果 高血圧だけで 2.3 倍---喫煙だけで 3.3 倍---高コレステロール血症だけで 4 倍---そして、これが重複すると 13.4 倍の危険性が発生します。 - 3 - 2. 動脈硬化の検査及び中心動脈圧測定 金村 幸枝 看護師 1)バセラ(血圧脈波検査装置)検査----両足首血圧と両上腕血圧を同時に測り ます。また、両手首に電極と、胸に心音マイクをつけます。 (1)ABI 検査とは、ABI は腕の血圧と足首の血圧比。ABI 値＝ 足首最高血圧 上腕最高血圧 ABI 値が 0.9 以下の場合、下肢閉塞性動脈硬化症(ASO)の疑いがあります。 動脈硬化による下肢の血管の狭窄が進んでいることを表します。糖尿病は、 全身に合併症を誘発する病気ですが特に足には、血管の所々が細くなり足 先まで栄養や酸素が十分に行き渡らなくなり足の感覚が鈍くなることで、 靴ずれがあることに気がつかず悪化することもあります。 (2)PWV 検査とは、腕から足首までの脈波の伝わる速度です。この値が大きい ほど血管壁が硬くなっていることを表します。PWV 値は年齢とともに増加 します。年齢に対する標準的な PWV 値のグラフがありますが、自分の年齢 相当の PWV 値と比べて下さい。動脈硬化性疾患の早期診断のための指標に なり、高血圧、高脂血症、糖尿病、心筋梗塞等疾患群の動脈硬化の進展を 推察できます。 (3) 中心動脈血圧計(AI)について 当クリニックでは、本年 1 月より導入した新しい血圧計です。---中心動 脈血圧計でわかることは、心臓近くの血圧です。今までは、心臓近くにカ テーテルを入れないと測れませんでしたが、この血圧計では、手首の脈波 のカタチから中心血圧を測定します。糖尿病の患者さんは、血糖の高い状 態が続くと、動脈硬化が進みやすくなり心筋梗塞、狭心症を起こすことが 多くなります。また、血糖値が、それほど高くなくても高血圧や、喫煙、 高脂血症などの因子を多く持っている人ほど心臓病になる可能性が高く なります。動脈硬化は、かなり進行するまで自覚症状がありませんが、中 心動脈血圧は、有力な手がかりを与えてくれます。検査時間は 2 回測定す るため、2 分くらいかかります。５月までには、患者さん全員測定してさ しあげる予定です。 ※(院長)何人かの患者さんには、協力を得て中心動脈圧をみながら、処 方した血圧の薬が効いているかを調べるスタディー参加しています。 加藤則子 管理栄養士・糖尿病療養指導士 3. 間食とマクドナルド ◎子供の場合は、「おやつを必ず食べましょう」と言われます。それは子供 が成長期だからです。望ましい「おやつの内容」は、三食(朝、昼、夕)で 食べる以外のもので補充するのがよいでしょう。例えば三食で、果物や牛 乳を摂っていなければ、それを「おやつ」として補充しましょう。 75～80 歳のように高齢になると、今までのような必要エネルギー量は減 ってきます。つまり、一回に食べられる量が少なくなってきますので、少 し間食をしないと元気が出ないことがあります。そのようなとき糖尿病の 患者さんは、食後低血糖の補正をする程度の補食をするのがよいでしょう。 ◎若者食文化の象徴とされるマクドナルドのホームページを見ました。最近 は中年層にもかなり浸透してきたようです。ここで 50 歳代の男性(独り者) の例を紹介し考えてみましょう。 - 4 - ① 朝食は「面倒くさい」のでたべません。 ② 昼食に、肉が 2 つ入ったビッグマックとフライドポテトとコカコーラを セットで食べました。この場合、〇摂取カロリーは 1,107KcaL になります。 50 代(糖尿病でない)男性の 1 日の必要エネルギーの半分を、このセットで 食べてしまいます。 〇脂質はこのセットで 52.7g あります。これは、この男性の 1 日に必要な 脂質の量の 90％にあたり、脂質の摂りすぎです。最近は、子供の「おやつ」 としてフライドポテトが、非常に多くみられます。 ※(院長)私たちの遺伝子の中には、脂を好む遺伝子が組み込まれてい ます。同じ重さでも、炭水化物やタンパク質に比べて脂肪は多くの エネルギーをもっています。つまり、それを体の中に蓄えた方が生 存に有利であったという生物進化の過程があるのです。 ③ 次に、②のセットのビッグマックはそのままですが、フライトポテトを サイドサラダに、コカコーラを ミルクに変えました。その結果 〇カロリー数は 709KcaL で、 1 日の必要量の 30％ 〇脂質は 39.3g で、 1 日の必要量の 70％になりました。 つまり、セットの内容を代えることによって、これだけカロリーを減 らせます。 ただし、フライドポテトの良いところは、ポテト(芋)ですから食物 繊維が多いことです。ただ、揚げる(フライド)と脂が加わりよくあり ません。ですから、芋(サツマイモ、ジャガイモ)をふかしたりして、 料理や「おやつ」に使うとよいでしょう。 “デブと思うなよ”というショッキングな名前の本があります。 100Kg 以上あった著者が自分の食事のすべてを記録し、減量に成功した体 験記録です。 食べることを我慢しないで食事の内容を記録し続け、その記録内容から 「カロリーの高いものは何か、食事の種類を選ばなければいけないことに」 に気づきました。そして、コーラなどの甘い飲み物を水やお茶に変え、コ ンビニでは表示されたカロリーを見て商品を選ぶようになり、少しずつ行 動を開始していきました。そして、日々の地道な実践が実を結んだという あらすじです。 今回の勉強会には、江戸川保健所健康サポートセンターから、管理栄養士 以上 の日高さんが参加され、ご挨拶頂きました。 （加藤内科クリニック 不許転載･患者会使用可） - 5 -
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