第 1 号様式地区環境形成計画（変更）書年船橋市長月日あて住所（所在地）事業者名称氏名（代表者氏名）印船橋市環境共生まちづくり条例第 4 条第 1 項の規定により、地区環境形成計画書を次のとおり作成した（変更した）ので提出します。１事業の計画の概要開発区域の地名地番船橋市開発区域の面積㎡予定建築物の用途設計の概要別紙設計概要書のとおり事業担当者氏名電話番号設計担当者氏名電話番号工事施行予定者住所氏名電話番号２地域の現状地樹林地の現状地区環境の現状及び課題面積比率面積農地比率面積草地比率面積その他比率既存の樹林地の面積宅㎡面積樹林地％比率㎡面積崖線％比率㎡面積湧水地％比率㎡％既存樹木㎡％㎡％㎡％本樹高３．５ｍ未満樹高３．５ｍ以上㎡主自然環境の現状（周辺を含む。）地な形緑環境水環境生物環境樹種本本数その他課題環境に対する配慮事項自然環境の保全３（１）開発区域が 1 ヘクタール以上の場合自然的環境の創出環境に配慮した素材の使用等共通配慮事項添付書類５その他４地区環境形成計画図３現況写真２現況図１位置図及び公図の写し３（２）300 平方メートル以上の一団の樹林地を有する土地の場合樹林地の保全環境に対する配慮事項樹林地の回復又は創出共通配慮事項添付書類１位置図及び公図の写し２現況図３現況写真４地区環境形成計画図５その他３（３）１，５００平方メートル以上の一団の農地を有する土地の場合緑の創環境に対する配慮事項出雨水浸透の確保共通配慮事項添付書類１位置図及び公図の写し２現況図３現況写真４地区環境形成計画図５その他３（４）自然環境に優れる土地で市長が必要があると認めるものの場合草地、湧水地等の保全等環境に対する配慮事項共通配慮事項添付書類１位置図及び公図の写し２現況図３現況写真４地区環境形成計画図５その他別紙設計概要書用途地域建ぺい率％高度地区容積率％計画区画・戸数区画戸構造階建築計画造区画又は居最大面積室の大きさ層建地上地下排水計画面階階積延べ床面積㎡最小面積㎡平均面積㎡㎡幅員道路計画築㎡路面排水施設区域外主要道路取付道路区域内主要道路区画道路ｍｍｍｍＵ字溝Ｕ字溝Ｕ字溝Ｕ字溝雨水管渠 φ 汚水管渠 φ 調整池の容量水路の大きさ m/m～ φ m/m～ φ ｍ３ｍ × Ｌ字溝Ｌ字溝Ｌ字溝Ｌ字溝し尿処理法くみ取各戸浄化集中浄化公共下水道給水計画公営水道井戸擁壁計画ＲＣ擁壁間知ブロック積擁壁街渠街渠街渠街渠 m/m m/m ｍ宅地㎡％防火水槽㎡％土地利用計道画公路㎡％公益用地㎡％園㎡％未利用地㎡％排水用地㎡％その他㎡％緑地面積㎡％浸透面積㎡％環境配慮計水辺面積画㎡％表土利用面積㎡％その他㎡％