児童手当認定請求書記入例 平成２6年１月１日に住民票をおいていたと ころを選び○をお願いします。 北名古屋市外の場合、所得の審査のため請求 者の児童手当用所得証明書提出が必要です。 ただし、請求者の配偶者（妻・夫）が扶養親 族となっていない場合は生計を維持する程度 の高いものの判定上、配偶者の児童手当用所 得証明書も必要となります。 原則、父母のいずれかで、恒常的に所得の 高い方が請求者となります。 所得に差がない場合は以下のことも考慮さ れます。 ・どちらの健康保険の扶養に入っているか。 ・どちらの税法上の扶養親族とされている か。 携帯電話番号は、昼間、 連絡を取ることがで きる方の番号でお願い します。 受付確認年月日 児童手当・特例給付 認定請求書 健康保険証をご確認ください。 カード式保険証などで、左上に「健康保険被 保険者証」と記載されている場合は「被用１. 厚生年金等」に○をお願いします。 北名古屋市国民健康保険の場合は「非被用1. 国民年金」に○をお願いします。 ２０歳未満、その他の理由で未加入の方は 「非被用２.未加入」に○をお願いします。 確認の為、請求者の健康保険証をお持ちくだ さい。郵送の場合は、コピーの同封をお願い します。 配偶者（請求者の妻・夫）の状況をご記入く ださい。職業欄について、扶養内のパートタ イマー等の場合は「４.その他」に○をお願い します。 北名古屋市長 あて 下記のとおり、児童手当・特例給付を申請します。 本届の審査のために必要な課税台帳などの調査を了承します。 請 求 者 （ 保 護 者 住 所 北名古屋市 昭和 平成 生年月日 男 ・ 女 児童との続柄 熊之庄御榊６０番地 平成 ２６ 年 １ 月 １ 日 ５０年 １月 １日 父 ・ 母 ・ （ 電話 ０５６８ - ２２ ） - １１１１ 携帯電話（本人・配偶者）０９０-１２３４-５６７８ Ｈ 26 年１月１日の住所 １．北名古屋市内 ２．北名古屋市外（所得証明書が必要となります） ３．日本国外 職 業 １．会社員 ２．自営 ３．公務員（勤務先で申請してください。独法は除く） ４．その他（ ） ５．無職 ） 加入年金 配 偶 者 性 別 北名古屋 太郎 ㊞ 氏 名 １．有⇒ 被用 １． 厚生年金等 → 請求者の健康保険証の写しを添付してください。（配偶者や児童のものは不可） 非被用 １． 国民年金 ２． 未加入 審査にあたり、公簿により課税情報を確認することに同意します。 （手当の支給にあたっては、配偶者の所得を確認する必要があります） 配偶者 ２．無 の署名 北名古屋 花子 ㊞ 生年月日 Ｓ ・ Ｈ ５０年 ３ 月 ３ 日生 １．同居 住 ２．別居 所 ※別居の場合のみ記入 １．会社員 ２．公務員 配 の 偶 職 ３．専業主婦 者 業 ４．その他（ パート ） 支給要件児童 （18歳に達した最初の3月31日までの間にあるすべての児童） 生年月日 監督保護 生計関係 の有無 中 ３歳 ３歳 学 未満 以上 生 氏 名 続柄 1 北名古屋 一郎 子 Ｈ ９・１０・１１ 同居 ・ 別居 有・無 同一 ・ 維持 2 北名古屋 次郎 子 Ｈ１２・ ３・ ４ 同居 ・ 別居 有・無 同一 ・ 維持 3 北名古屋 桜 子 Ｈ１５・ ６・ ７ 同居 ・ 別居 有・無 同一 ・ 維持 北名古屋市西之保清水田１５番地 4 Ｈ ・ ・ 同居 ・ 別居 有・無 同一 ・ 維持 5 Ｈ ・ ・ 同居 ・ 別居 有・無 同一 ・ 維持 同・別居の別 海外留学をしている児童の氏名と出国年月 氏名 別居している児童の住所 平成 年 月 ◎口座名義は請求者（保護者）のものでお願いします。 （児童や配偶者の口座は登録できません。） 支払希望 金融機関 （請求者名義のもの） １８歳に達した最初の３月３１日までの間に ある全ての児童をご記入ください。 キタナゴヤ タロウ フリガナ 提 出 年月日 北なごや 金融機関コード 銀行 信用金庫 農協 西春 支 店 1 普通 2 出張所 0 1 2 3 支店コード 1 2 3 口座カナ氏名 口座番号 0 1 1 2 2 3 3 キタナゴヤ タロウ ◎記名押印に代えて署名することができます。 ◎住所等は申請に基づき住民基本台帳等の公簿により確認させていただきます。 ただし、書類の添付が必要な場合もあります。 口座名義人は請求者本人の口座に限り ます。配偶者や子どもの口座は登録で きません。 確認の為、通帳又はキャシュカードを お持ちください。郵送の場合はコピー の同封をお願いします。 児童と別居している場合は住所をご記入い ただき、別紙「別居監護申立書」（北名古 屋市HPから印刷できます）のご提出をお願 いします。 また、児童が北名古屋市外に居住する場合 は児童の属する世帯全員の住民票を同封し てください。 ○監督・保護の有無 子どもの面倒を見ているかどうかの有無です。単身赴任等で別居していても、子どもとの関係が良好 であり、連絡を取り合っていれば監護・保護の有無は「有」となります。 ○生計の同一・維持 父母が子どもと同居し、共に生活をしていれば原則「同一」となります。別居している場合でも、生 計を支えている場合は「同一」となります。父母以外の方（祖父母、叔父、叔母等）が生計費の大半 を支出し、生計を維持している場合は「維持」となります。
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